Mulher de 63 anos, com história de colecistectomia prévia há 5 anos, apresenta, há uma semana, icterícia progressiva e prurido cutâneo. Após as medidas iniciais, é solicitada colangiorressonância que demonstra estenose da via biliar extra-hepática proximal com dilatação intra-hepática; não há história de trauma cirúrgico recente. Paciente sem contraindicações clínicas à cirurgia de grande porte. Considerando estenose benigna de via biliar proximal sintomática, qual a conduta cirúrgica definitiva mais adequada?

Um paciente do sexo masculino, 68 anos, com antecedente de colelitíase e episódios prévios de cólica biliar, procura o pronto atendimento com quadro de dor em hipocôndrio direito há 24 horas, de forte intensidade, contínua, associada a febre (39°C) e calafrios. Nas últimas 12 horas, familiares notaram coloração amarelada da pele e dos olhos. Ao exame físico, apresenta-se prostrado, frequência cardíaca de 110 bpm, pressão arterial de 90 x 60 mmHg e leve confusão mental. À palpação abdominal, há dor em hipocôndrio direito, sem sinais de peritonite. Exames laboratoriais: Leucócitos: 18.500/mm3 ; PCR: 2,8; bilirrubina total de 5,2 mg/dL, com predomínio da fração direta; FA e GGT elevadas;TGO/TGP discretamente aumentadas. A ultrassonografia abdominal demonstra dilatação de vias biliares intra e extra-hepáticas, com colédoco de 11 mm, além de imagem sugestiva de cálculo impactado distalmente.
Frente ao exposto, assinale a alternativa que apresenta a conduta adequada.

Paciente de 52 anos, com diagnóstico de acalasia idiopática, é avaliado quanto às opções de terapias endoscópicas e cirúrgicas.
Com base nas evidências atuais, que comparam a dilatação pneumática à injeção de toxina botulínica, à miotomia de Heller laparoscópica e à miotomia endoscópica peroral (POEM), assinale a alternativa correta. 

Considerando as recomendações sobre o papel da endoscopia no manejo da pancreatite crônica, assinale a alternativa correta.

 Homem de 56 anos foi submetido a CPRE por quadro de colangite aguda secundária à colecodolitiase primária. Durante o procedimento, foi identificada área de estenose do colédoco médio com cálculo biliar proximal e dilatação das vias biliares extra-hepáticas a montante. Apresenta histórico colecistectomia prévia há 13 anos, com necessidade de exploração das vias biliares. A cateterização não foi eficaz devido a importante angulação da região e falha de progressão do cateter.
Nesse contexto, qual é a melhor alternativa inicial para a drenagem biliar?

Mulher de 46 anos com dor abdominal intermitente no quadrante superior direito é diagnosticada com cálculos biliares. Ela é submetida a uma colecistectomia devido a uma doença biliar sintomática. Dois anos depois, relata que continua apresentando dores epigástricas e no quadrante superior direito de forma episódica. Os episódios duram de 1 a 2 horas. Durante um episódio recente de dor, ela foi atendida no pronto-socorro e apresentou alanina aminotransferase de 82 U/L, aspartato transaminase de 72 U/L e fosfatase alcalina de 120 U/L. Nesse momento, a ultrassonografia mostrou um ducto biliar comum de 11 mm.
O próximo passo mais apropriado é:

Paciente de 60 anos, sexo masculino, ex-etilista (parou de beber há 5 anos), com cirrose Child-Pugh A6, sorologias para hepatites virais negativas. Realizou ultrassom abdominal que mostrou lesão nodular hepática. Tomografia com protocolo trifásico demonstrou fígado atrófico, compatível com hepatopatia crônica e lesão nodular no semento IV medindo 4,8 cm, com hipervascularização na fase arterial seguida de wash-out na fase tardia. Dosagem de alfafetoproteína (AFP) é de 4,5 ng/mL. Bom estado geral ao exame físico e ECOG atual de zero. Realizou também endoscopia digestiva alta que descartou a presença de varizes esofágicas.

Assinale a alternativa que apresenta a conduta mais indicada nesse momento.

Sobre o uso da cromoendoscopia (CE) na vigilância de pacientes com esôfago de Barrett (EB), assinale a alternativa correta.

Homem de 62 anos, com histórico de cirurgia de Whipple há dois anos por neoplasia periampular, apresenta icterícia colestática, prurido e elevação significativa de bilirrubinas. A tomografia mostra dilatação das vias biliares intra-hepáticas. Inicialmente foi tentada uma abordagem da via biliar assistida por enteroscopia, realizada por um endoscopista sênior que não obteve sucesso.

Qual é a melhor conduta subsequente?

Homem de 56 anos, etilista crônico, com diagnóstico prévio de cirrose hepática por hepatite C, dá entrada no pronto-socorro com quadro de hematêmese volumosa e melena. Encontra-se hipotenso (PA 82/53 mmHg), taquicárdico (FC 116 bpm) e com rebaixamento do nível de consciência (Glasgow 12). Hemoglobina inicial: 6,8 g/dL; Plaquetas: 60.000/mm³; INR: 2,1. A endoscopia digestiva alta realizada 6 horas após estabilização parcial revela varizes esofágicas calibrosas com sangramento ativo. Após manutenção das vias aéreas/ventilação/oxigenação, qual é a melhor conduta terapêutica inicial para esse paciente, com intuito de promover estabilização hemodinâmica?

Homem de 65 anos, com histórico de 2 episódios anteriores recentes de diverticulite aguda do cólon sigmoide tratada conservadoramente, se apresenta na emergência com instabilidade hemodinâmica, dor abdominal difusa, febre alta e sinais de irritação peritoneal. Tomografia computadorizada do abdome evidencia líquido livre difuso, pneumoperitônio e achados compatíveis com peritonite purulenta generalizada (Hinchey III). Qual a conduta mais indicada nessa situação?

Paciente, sexo masculino, 52 anos, cirrótico (Child-Pugh B), foi admitido com hematêmese por ruptura de varizes esofágicas. Após estabilização hemodinâmica, realizou ligadura elástica endoscópica com sucesso e recebeu antibioticoterapia profilática. No momento, encontra-se estável, sem sinais de sangramento ativo. Considerando a profilaxia secundária para prevenção de novos episódios hemorrágicos, analise as afirmativas abaixo.
I. A combinação de beta-bloqueadores não seletivos (como propranolol ou nadolol) com ligadura endoscópica é considerada a estratégia mais eficaz para profilaxia secundária.
II. O uso isolado de beta-bloqueadores não seletivos apresenta eficácia equivalente à terapia combinada com ligadura endoscópica, independentemente da gravidade da cirrose ou do risco individual de ressangramento.
III. A ligadura endoscópica deve ser repetida em sessões seriadas até a erradicação completa das varizes, mesmo após o controle inicial do sangramento.
IV. A profilaxia secundária deve ser iniciada apenas após 6 meses do episódio hemorrágico, para evitar complicações relacionadas à terapia combinada.
Estão corretas apenas as afirmativas

A cirrose hepática representa a via final comum de uma lesão hepática crônica e persistente. Analise as afirmações abaixo e informe (V) para verdadeiro ou (F) para falso. Em seguida, marque a alternativa que apresenta a sequência correta.

( ) São biomarcadores indiretos que refletem alterações bioquímicas da fibrose: transaminases pirúvica e oxalacética, bilirrubinas, número de plaquetas, combinadas com parâmetros clínicos.

( ) Na elastografia, quanto menor a elasticidade, ou seja, quanto mais firme ou fibroso o tecido, menor será a velocidade de propagação da onda, expressa em kilopascal (kPa) ou metros/segundos.

( ) A hipertensão portal clinicamente significativa (HPCS) é definida como a presença de gradiente de pressão venosa hepática (GPVH) maior ou igual a 10 mmHg em pacientes cirróticos.

( ) Segundo a classificação funcional de Child-Turcotte modificada por Pugh, são classificados como Child 2 pacientes com: bilirrubina maior que 3 mg/dL, albumina menor que 2,8 mg/dL, RNI maior que 2,20, ascite refratária e encefalopatia graus III e IV.

Nas parasitoses intestinais, pode-se afirmar, exceto: 

Para o Transplante de Fígado (TF) no Brasil, devemos seguir as orientações abaixo, exceto: 

Sobre a Esteatose Hepática Não Alcoólica (DHGNA), informe verdadeiro (V) ou falso (F) para as afirmativas abaixo. Em seguida, marque a alternativa que apresenta a sequência correta.

( ) A ultrassonografia abdominal tem alta sensibilidade para detecção de esteatose quando esta afeta mais de 20% do fígado ou em indivíduos com obesidade classe III (IMC maior que 40 kg/m²).

( ) Uma ferramenta para avaliação dos pacientes com DHGNA é a elastografia transitória, apresentando boa acurácia na diferenciação entre fibrose avançada e leve.

( ) São indicações de biópsia hepática na DHGNA: enzimas hepáticas alteradas ou determinação do tipo dominante de envolvimento hepático em pacientes com doenças concomitantes.

( ) É indicação de biópsia hepática na DHGNA: paciente com mais de 45 anos, obesidade ou diabetes mellitus tipo 2 e relação transaminase pirúvica (TGP) / transaminase oxalacética (TGO) menor que 1.

Com relação à Esquistossomose Mansônica, analise as afirmativas abaixo e informe verdadeiro (V) ou falso (F). Em seguida, assinale a alternativa com a sequência correta.

( ) A síndrome da esquistossomose mansônica aguda (febre de Katayama) ocorre entre 7 e 10 dias após a infecção, sendo uma reação de hipersensibilidade.

( ) Os potenciais órgãos-alvo são o trato intestinal, fígado e baço, sistema nervoso central, pulmões e trato geniturinário.

( ) A forma hepatoesplênica é mais prevalente em adultos jovens (20 a 30 anos), com longo período de latência variando de 5 a 20 anos.

( ) A hepatomegalia reflete a presença inflamatória granulomatosa e ocorre precocemente na evolução da doença crônica.

Com relação à doença hepática induzida pelo álcool, informe verdadeiro (V) ou falso (F) para as assertivas abaixo. Em seguida, marque a alternativa que apresenta a sequência correta.

( ) Considera-se a ingestão média diária de álcool de 60 g para homens e 40 g para mulheres compatível com o desenvolvimento de doença hepática alcoólica.

( ) São possíveis vias metabólicas percorridas pelo álcool para sua oxidação: sistema da álcool-desidrogenase, situado no citosol; sistema microssômico, situado no retículo endoplasmático liso; sistema de catálise, situado no peroxissomo.

( ) Estima-se que, após 1 a 3 anos de ingestão alcoólica diária, em níveis acima dos aceitáveis, exista a possibilidade do surgimento de hepatite alcoólica em um fígado previamente com esteatose.

( ) A evidência histológica de esteatose costuma desaparecer com 8 a 12 semanas de abstinência, dependendo de sua gravidade.

A identificação de alterações fisiológicas da gravidez é de grande importância para a diferenciação de doenças hepáticas próprias da gestação. Sobre o assunto, assinale a alternativa correta.

Sobre a Retocolite Colite Ulcerativa, assinale a alternativa correta.