Um paciente do sexo masculino, 68 anos, com antecedente de colelitíase e episódios prévios de cólica biliar,
procura o pronto atendimento com quadro de dor em
hipocôndrio direito há 24 horas, de forte intensidade,
contínua, associada a febre (39°C) e calafrios. Nas últimas 12 horas, familiares notaram coloração amarelada
da pele e dos olhos. Ao exame físico, apresenta-se prostrado, frequência cardíaca de 110 bpm, pressão arterial
de 90 x 60 mmHg e leve confusão mental. À palpação
abdominal, há dor em hipocôndrio direito, sem sinais de
peritonite. Exames laboratoriais: Leucócitos: 18.500/mm3
;
PCR: 2,8; bilirrubina total de 5,2 mg/dL, com predomínio da fração direta; FA e GGT elevadas;TGO/TGP discretamente aumentadas. A ultrassonografia abdominal
demonstra dilatação de vias biliares intra e extra-hepáticas, com colédoco de 11 mm, além de imagem sugestiva
de cálculo impactado distalmente.
Frente ao exposto, assinale a alternativa que apresenta a
conduta adequada.

Question

Um paciente do sexo masculino, 68 anos, com antecedente de colelitíase e episódios prévios de cólica biliar,
procura o pronto atendimento com quadro de dor em
hipocôndrio direito há 24 horas, de forte intensidade,
contínua, associada a febre (39°C) e calafrios. Nas últimas 12 horas, familiares notaram coloração amarelada
da pele e dos olhos. Ao exame físico, apresenta-se prostrado, frequência cardíaca de 110 bpm, pressão arterial
de 90 x 60 mmHg e leve confusão mental. À palpação
abdominal, há dor em hipocôndrio direito, sem sinais de
peritonite. Exames laboratoriais: Leucócitos: 18.500/mm3
;
PCR: 2,8; bilirrubina total de 5,2 mg/dL, com predomínio da fração direta; FA e GGT elevadas;TGO/TGP discretamente aumentadas. A ultrassonografia abdominal
demonstra dilatação de vias biliares intra e extra-hepáticas, com colédoco de 11 mm, além de imagem sugestiva
de cálculo impactado distalmente.
Frente ao exposto, assinale a alternativa que apresenta a
conduta adequada. Alternativa A: Drenagem biliar percutânea guiada por tomografia
nas primeiras 24 horas da admissão. Ou Alternativa B: Colangiopancreatografia endoscópica retrógrada
(CPRE) nas primeiras 48 da admissão hospitalar,
com papilotomia e tentativas de remoção do cálculo. Ou Alternativa C: Colangiopancreatografia endoscópica retrógrada
(CPRE) nas primeiras 48 da admissão hospitalar,
com passagem de prótese plástica para drenagem,
mas sem realização de papilotomia. Ou Alternativa D: Colangiopancreatografia endoscópica retrógrada
(CPRE) nas primeiras 24 da admissão hospitalar,
com passagem de prótese plástica, mas sem tentativas de remoção do cálculo nesse momento. Ou Alternativa E: Colangiopancreatografia endoscópica retrógrada
(CPRE) até 72 horas da admissão hospitalar, com
papilotomia e tentativas de remoção do cálculo e
passagem de prótese biliar plástica em caso de
insucesso.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [B] Colangiopancreatografia endoscópica retrógrada
(CPRE) nas primeiras 48 da admissão hospitalar,
com papilotomia e tentativas de remoção do cálculo. Gabarito: BFundamento decisivo: O caso é de colangite aguda grave por obstrução do colédoco: dor em hipocôndrio direito, febre, icterícia, hipotensão, confusão mental, padrão colestático e cálculo distal impactado na USG. Nessa situação, antibiótico isolado não basta; é necessária descompressão biliar precoce pela via preferencial, a CPRE, com tentativa de tratar a obstrução no mesmo ato quando tecnicamente viável.Tema central: Colangite aguda graveAnálise das alternativasAErradaEstá errada porque escolhe drenagem percutânea como estratégia inicial em um cenário de obstrução distal por cálculo aparentemente acessível à CPRE. Na colangite por coledocolitíase distal, a via endoscópica é o método de escolha para descompressão e tratamento da causa; a drenagem percutânea fica reservada para falha ou impossibilidade da via endoscópica, o que não foi demonstrado no enunciado.BCertaA alternativa B é a que melhor trata simultaneamente a infecção biliar e a causa obstrutiva. O quadro é de colangite aguda obstrutiva por coledocolitíase distal, com sinais de gravidade orgânica. Nessa condição, a via endoscópica é a preferencial quando disponível e factível, porque permite drenagem biliar e tratamento da obstrução no mesmo ato. Como há imagem sugestiva de cálculo impactado distalmente e não há dado de impossibilidade técnica da CPRE, a papilotomia com tentativa de extração do cálculo é a conduta que melhor resolve a fonte da sepse biliar. Há nuance temporal, porque o quadro grave pede drenagem urgente/precoce, mas entre as alternativas oferecidas esta é a que corresponde ao método e ao objetivo terapêutico corretos, em consonância com o gabarito oficial.CErradaEstá errada porque propõe apenas drenagem temporária com prótese, sem papilotomia e sem tentativa de remover o cálculo impactado. Isso não enfrenta de modo definitivo a etiologia obstrutiva em um caso no qual a extração endoscópica é justamente a conduta preferível quando tecnicamente possível. Prótese isolada é estratégia de drenagem temporária, não a melhor resposta padrão aqui.DErradaEstá errada porque, embora antecipe o procedimento, limita-se à passagem de prótese sem tentativa de retirada do cálculo. O problema da questão não é apenas fazer alguma drenagem rapidamente, mas resolver a obstrução calculosa que sustenta a sepse biliar. Em coledocolitíase distal evidente, prótese sem extração funciona como ponte ou resgate, não como melhor conduta quando a remoção por CPRE é factível.EErradaEstá errada pelo prazo proposto. O paciente tem colangite grave, evidenciada por hipotensão e alteração do sensório, portanto a descompressão biliar deve ser precoce/urgente. Aguardar até 72 horas é inadequado diante de sepse biliar obstrutiva. Apesar de a alternativa incluir papilotomia e tentativa de extração, o atraso na intervenção a exclui.Pegadinha da questãoA banca explora duas confusões reais: não reconhecer que hipotensão e confusão mental transformam a tríade de Charcot em quadro grave, e supervalorizar apenas o número de horas sem perceber que a melhor alternativa precisa combinar a via correta de drenagem com tratamento da causa obstrutiva.Dica para questões semelhantesSe houver febre, dor em hipocôndrio direito, icterícia e ainda hipotensão ou alteração mental, pense em colangite aguda grave, não em colecistite simples.Em colangite por cálculo no colédoco distal, antibiótico não resolve sozinho: o critério decisivo é desobstruir precocemente a via biliar.Quando a CPRE é factível, ela é preferível à drenagem percutânea porque permite drenagem e tratamento do cálculo no mesmo procedimento.Prótese biliar sem extração do cálculo não equivale à melhor conduta quando a remoção endoscópica é possível.

Um paciente do sexo masculino, 68 anos, com antecedente de c...

Gabarito comentado

Gabarito: B

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