Homem, 23 anos, 2 anos após transplante cardíaco por cardiomiopatia idiopática familiar, procura o pronto-socorro por dispneia. No pós-transplante, teve pneumonia por Aspergillus aos 2 meses, além de hipertensão, gota e epilepsia atribuída a AVC cardioembólico pré-transplante. Usa: tacrolimus (TAC), 0,5 mg 2x/dia; micofenolato, 1.000 mg 2x/dia; pravastatina, 20 mg/dia; levetiracetam, 500 mg 2x/dia; alopurinol, 100 mg/dia; voriconazol, 200 mg 2x/dia; e lisinopril, 10 mg/dia. O ecocardiograma mostra fração de ejeção de 25%, redução em relação a 60% há 1 mês. Nível de TAC é indetectável. Ele afirma estar tomando TAC regularmente, mas admite não ter sido tão regular com os demais medicamentos.

A suspensão de qual medicamento mais provavelmente explica esse quadro?

Homem, 74 anos, hipertenso e diabético, apresenta dispneia aos esforços progressiva há 3 meses. O ecocardiograma mostra:

•  FEVE = 45%.

•  Hipertrofia excêntrica leve.

•  Insuficiência mitral funcional moderada.

•  Pressão sistólica estimada da artéria pulmonar (PSAP): 62 mmHg.

•  Átrio esquerdo significativamente aumentado (volume indexado:52 mL/m²).

•  Ventrículo direito com função preservada.

•  BNP: 820 pg/mL. Radiografia de tórax: congestão vascular moderada. Espirometria normal.

O cardiologista solicita cateterismo cardíaco direito, que revela:

•  PAP média: 38 mmHg.

•  POAP: 22 mmHg.

•  RVP: 2,1 UW.

Nesse caso, o diagnóstico hemodinâmico mais provável e a conduta mais adequada são, correta e respectivamente:

Mulher, 62 anos, com histórico de esclerodermia, apresenta dispneia progressiva aos esforços. No ecocardiograma recente, a pressão sistólica estimada da artéria pulmonar foi de 58 mmHg, com aumento discreto do átrio direito e insuficiência tricúspide leve. Fração de ejeção preservada. Ela não apresenta doença cardíaca esquerda, doença pulmonar crônica ou tromboembolismo conhecido. O exame físico mostra estertores ausentes, turgência jugular normal e saturação de oxigênio de 96% em ar ambiente.

O próximo passo mais apropriado na investigação dessa paciente é: 

Uma mulher de 85 anos, hipertensa e com fibrilação atrial permanente nos últimos 10 anos, apresenta-se ao consultório para uma consulta. Ela está se sentindo bem, sem palpitações ou dispneia. Suas medicações incluem: carvedilol, 6,25 mg, duas vezes ao dia; lisinopril, 10 mg por dia; rivaroxabana 20 mg por dia. Ao exame físico: PA: 105 × 70 mmHg; FC: 88 bpm. O exame cardíaco revela ritmo irregularmente irregular, e o restante do exame é normal. O eletrocardiograma mostra FA com FC: 90 bpm e bloqueio de ramo esquerdo. O ecocardiograma mostra fração de ejeção normal.

Assinale a alternativa que apresenta a conduta mais apropriada no momento.

Uma mulher de 77 anos, hipertensa, apresenta-se ao pronto-socorro após um episódio de síncope não testemunhado em casa. Ela estava de pé e não apresentou sintomas prévios. A paciente apenas se recorda de ter acordado no chão. Não há história prévia de síncope. Medicamento em uso: anlodipina 5 mg/dia. Um eletrocardiograma é registrado:

(Arquivo pessoal; imagem usada com autorização)

A paciente permaneceu assintomática após o evento, e os exames laboratoriais iniciais foram normais.

A melhor conduta para essa paciente é:

Mulher, 56 anos, portadora de miocardiopatia dilatada não isquêmica e fração de ejeção de 20%, em terapia de ressincronização cardíaca com desfibrilador (CRT-D) implantado há 6 meses, apresenta-se ao consultório com história de 2 semanas de piora progressiva da dispneia aos esforços. Nega qualquer falta de adesão medicamentosa ou dietética. Continua em uso regular dos seguintes medicamentos: furosemida, 40 mg, duas vezes ao dia; carvedilol, 6,25 mg, duas vezes ao dia; sacubitril/valsartana, 24/26 mg, duas vezes ao dia; espironolactona, 12,5 mg ao dia; empagliflozina, 10 mg ao dia.

Ao exame físico: FC 88 bpm; PA 98 x 60 mmHg; pressão venosa jugular 12 cmH2 O; pulmões limpos; ritmo cardíaco regular, com presença de B3; extremidades aquecidas, com leve edema. Realizou eletrocardiograma (ECG), conforme segue:

(Arquivo pessoal; imagem usada com autorização)

A radiografia de tórax mostra leve congestão vascular pulmonar. Assim sendo, assinale a alternativa que a presenta a melhor conduta para esse caso.

Homem, 62 anos, hipertenso e portador de DPOC leve, chega ao pronto-socorro com palpitações intensas, iniciadas há cerca de 40 minutos, associadas a leve dispneia. Ao exame:

PA 104 × 62 mmHg; FC 188 bpm; FR 22 irpm; saturação 95% AA. Está consciente, sudorético, sem dor torácica. Realizou o ECG a seguir:

(Arquivo pessoal; imagem usada com autorização)

Foi realizada manobra vagal: sem resposta significativa. Na sequência, foram administradas 6 mg de adenosina, ocorrendo breve pausa e retorno imediato da taquicardia, mantendo o mesmo padrão. Eco portátil: função normal, sem sinais de congestão.

Qual é a conduta mais apropriada nesse cenário?

Homem de 50 anos é encaminhado para avaliação cardiológica. Ele é ex-tabagista e realizou uma tomografia computadorizada de tórax para rastreamento de câncer de pulmão. O exame foi negativo para malignidade, mas mostrou uma possível anomalia de artéria coronária. Uma angiotomografia coronária subsequente revelou uma artéria coronária direita (RCA) anômala, originando-se do seio coronariano esquerdo e com trajeto interarterial, sem aterosclerose.

Para investigar melhor o achado, ele realizou uma cintilografia do miocárdio para pesquisa de isquemia ao esforço – induzida, que mostrou isquemia moderada na parede inferior.

Assinale a alternativa que apresenta a conduta mais apropriada.

Mulher de 80 anos é trazida ao pronto-socorro após queda da própria altura. Apresenta antecedentes de hipertensão, dislipidemia e fibrilação atrial persistente. Ela é alérgica à aspirina e faz uso dos seguintes medicamentos: lisinopril e apixabana. Ao exame físico, apresenta sopro sistólico no bordo esternal direito e rotação externa do membro inferior esquerdo. O eletrocardiograma está ilustrado a seguir:

(Arquivo pessoal; imagem usada com autorização)

O ecocardiograma bidimensional mostra fração de ejeção de 50%, área valvar aórtica de 0,72 cm², gradiente médio de 41 mmHg e insuficiência aórtica leve. Após discussão pelo “heart team”, decide-se pelo implante transcateter de valva aórtica (TAVI).

Dentre as alternativas a seguir, assinale aquela que é contraindicação absoluta para TAVI, considerando o quadro clínico e a apresentação nessa paciente.

Mulher, 65 anos, com histórico de hipertensão tratada com hidroclorotiazida, apresenta-se com dispneia e dor torácica intensa irradiada para as costas. O exame físico inicial revela pressão arterial de 205 × 98 mmHg, estertores pulmonares em bases e alterações inespecíficas do segmento ST no eletrocardiograma. A radiografia de tórax está ilustrada a seguir:

(Arquivo pessoal; imagem usada com autorização)

Em face do exposto, qual é a melhor conduta inicial? 

Mulher de 56 anos chega ao pronto-socorro com dispneia. Refere piora progressiva dos sintomas nas últimas 2 semanas. História médica: câncer de mama tratado recentemente com quimioterapia. Exame físico da admissão: PA: 88 × 64 mmHg; FC: 112 bpm; SpO₂: 94% em ar ambiente. Presença de turgência jugular, bulhas cardíacas taquicárdicas, sem sopros; pulmões limpos; ausência de edema de membros inferiores; extremidades frias. ECG: taquicardia sinusal. Ecocardiograma à beira-leito: função do VE hiperdinâmica; grande derrame pericárdico circunferencial. Os exames laboratoriais ainda não estão disponíveis.

Assinale a alternativa que apresenta a conduta imediata mais apropriada, antes do tratamento definitivo.

Mulher, 65 anos, com histórico de diabetes mellitus e hipertensão, é avaliada por dor torácica aos esforços. Foi realizada cintilografia do miocárdio associada ao estresse físico (teste ergométrico), que evidenciou isquemia induzida no ápice e na parede anterior do ventrículo esquerdo, com fração de ejeção de 45%. Suas medicações atuais incluem: aspirina, lisinopril, atorvastatina, metformina, metoprolol e mononitrato de isossorbida. Ao exame físico: afebril, PA 130 × 72 mmHg; FC 72 bpm; FR 16 irpm. Função renal normal.

Qual é o próximo passo mais apropriado na investigação diagnóstica dessa paciente?

Mulher, 29 anos, retorna para consulta de seguimento. Sua história médica inclui psoríase e hipertensão mal controlada, mesmo utilizando 3 medicamentos anti-hipertensivos. Ela nega tabagismo. Eletrólitos e função renal estão normais. Exames laboratoriais foram negativos para feocromocitoma.

Considerando a faixa etária e prevalência, qual é a causa mais provável da hipertensão secundária dessa paciente?

Mulher, 30 anos, previamente saudável, apresenta fadiga persistente, sensação de “nevoeiro mental” e distúrbios do sono. Também relata que o coração acelera ao ficar de pé, acompanhado de tontura. Não usa medicamentos nem drogas ilícitas. Exames laboratoriais normais, incluindo testes tireoidianos e marcadores cardiovasculares.

Além de uma história clínica completa e exame físico, qual outra ferramenta diagnóstica deve ser considerada precocemente na avaliação dessa paciente?

Mulher, 39 anos, procura atendimento com seu médico de atenção primária. Ela relata início de cefaleia aguda há 2 dias, diferente de qualquer cefaleia prévia, sem melhora com paracetamol a cada 6 horas. Além disso, apresenta visão borrada transitória, dispneia leve e pouco apetite. Histórico médico: fenômeno de Raynaud, asma, depressão, refluxo gastroesofágico. Medicações: inalador de albuterol conforme necessidade, omeprazol, sertralina. Exame físico: T 37 ºC; pulso 98; PA 155 × 95 mmHg; FR 15; saturação 93% em ar ambiente.

Encontra-se magra, desconfortável pela dor. Realizou o exame de fundo de olho, que mostrou borramento dos discos ópticos (papiledema). Nos demais exames feitos, tem-se o seguinte: cardiovascular: ritmo regular, sem sopros/atritos; pulmões: estertores inspiratórios finos nas bases. extremidades: edema discreto e pequenas úlceras/erosões digitais nos 2o e 3o dedos.

Ela é encaminhada ao pronto-socorro para tratamento imediato.

Em face do exposto, o medicamento é mais apropriado para essa paciente é:

Homem, 56 anos, com história significativa de uso crônico de álcool, múltiplas internações por abstinência alcoólica e vários episódios de pancreatite, apresenta-se com queixas crônicas de múltiplas quedas, dor em queimação em extremidades e fraqueza muscular. Refere piora recente com dispneia em repouso e aos esforços, ortopneia, palpitações e edema bilateral de membros inferiores, há 1–2 meses. Não tem acompanhamento médico há 2 anos. Última ingestão alcoólica foi há cerca de 24 horas. Exame físico: ansioso e agitado. T 37,4 ºC; PA 180/90 mmHg; FC 130 bpm (regular); FR 20; SatO2 96% ambiente. Estertores bibasais, precórdio hiperdinâmico, sem bulhas adicionais. Edema 2+ MMII; sensibilidade diminuída em MMII; marcha instável. Sem alucinações, consciente e orientado.

Realizou EcG, conforme segue:

(Arquivo pessoal; imagem usada com autorização)

Raio-X: derrames pleurais bilaterais; ECO: câmaras de tamanho normal, função normal, índice cardíaco 5,0 L/min/m².

Assinale a alternativa que melhor explica os achados cardíacos desse paciente.

Homem, 69 anos, tabagista de longa data, chega ao pronto-socorro com dor torácica anterior intensa, em “facada”, acompanhada de diaforese, que o acordou há 2 horas. Ele nega dispneia, mas refere que a dor é contínua, intensa e irradia para dorso e ombros. Histórico: hipertensão de longa data mal controlada; diabetes e doença vascular periférica. Não é aderente às medicações, fuma 1 maço/dia, há 30 anos, e consome álcool regularmente.

Durante o exame físico, a dor diminuiu. Sinais vitais: T 37,1 ºC, FC 110 bpm, PA 180 × 90 mmHg no braço direito e 120 × 63 mmHg no esquerdo, FR 18. Está alerta. ECG: inversão de ondas T em V3–V4.

Realizou-se angiotomografia de tórax, conforme imagem a seguir

(Arquivo pessoal; imagem usada com autorização)

Diante do exposto, qual é o próximo melhor passo no tratamento?

Mulher, 28 anos, portadora de cardiomiopatia hipertrófica não obstrutiva confirmada (ressonância sem obstrução significativa em repouso/provocação). Relata história de síncope inexplicada há 6 meses. Holter 24 h com taquicardia ventricular não sustentada (TVNS). Ressonância com realce tardio difuso >15% da massa ventricular. Espessura septal máxima = 32 mm. FEVE 60%. Sem história pessoal de TV/FV. Cálculo de risco (HCM Risk-SCD) estimado em 7,8% em 5 anos.

Qual é a melhor conduta neste momento para prevenção de morte súbita?

Homem, 39 anos, previamente hígido, apresenta episódio de síncope noturna enquanto dormia, presenciada pela esposa que tentou acordá-lo, sem sucesso. História familiar revela morte súbita em um primo de primeiro grau, aos 28 anos.

ECG basal:

(Arquivo pessoal; imagem usada com autorização)

Foi realizado teste farmacológico com ajmalina, que desencadeou o ECG a seguir:

(Arquivo pessoal; imagem usada com autorização)

Holter 24 h: extrassístoles ventriculares esparsas, sem TVNS. Ecodopplercardiograma e ressonância cardíaca sem alterações estruturais. O paciente relata febre recente (39 ºC), 2 dias antes do evento.

Qual é a conduta mais apropriada nesse momento para prevenção de morte súbita? 

Homem, 42 anos, previamente hígido, é avaliado após episódio de síncope durante exercício moderado. Não faz uso de medicações. Antecedentes familiares: irmão falecido subitamente aos 29 anos, sem causa definida.

Exames complementares:

•  ECG basal: ondas T negativas profundas em V1–V3, QRS normal.

•  Holter 24 h: extrassístoles ventriculares frequentes com morfologia de BRE e eixo superior, além de 2 episódios de TVNS (máximo 9 batimentos).

•  Ecocardiograma transtorácico: função ventricular direita discretamente reduzida, aneurisma focal em parede anterior do VD.

•  Ressonância magnética cardíaca (CMR): realce tardio fibroadiposo no VD subtricuspídeo e região infundibular anterior.

•  Testes laboratoriais normais. Não há doença arterial coronariana.

Qual é a conduta mais apropriada para prevenção de morte súbita nesse paciente?