Mulher de 63 anos, com história de colecistectomia prévia há 5 anos, apresenta, há uma semana, icterícia progressiva e prurido cutâneo. Após as medidas iniciais, é solicitada colangiorressonância que demonstra estenose da via biliar extra-hepática proximal com dilatação intra-hepática; não há história de trauma cirúrgico recente. Paciente sem contraindicações clínicas à cirurgia de grande porte. Considerando estenose benigna de via biliar proximal sintomática, qual a conduta cirúrgica definitiva mais adequada?

Um paciente do sexo masculino, 68 anos, com antecedente de colelitíase e episódios prévios de cólica biliar, procura o pronto atendimento com quadro de dor em hipocôndrio direito há 24 horas, de forte intensidade, contínua, associada a febre (39°C) e calafrios. Nas últimas 12 horas, familiares notaram coloração amarelada da pele e dos olhos. Ao exame físico, apresenta-se prostrado, frequência cardíaca de 110 bpm, pressão arterial de 90 x 60 mmHg e leve confusão mental. À palpação abdominal, há dor em hipocôndrio direito, sem sinais de peritonite. Exames laboratoriais: Leucócitos: 18.500/mm3 ; PCR: 2,8; bilirrubina total de 5,2 mg/dL, com predomínio da fração direta; FA e GGT elevadas;TGO/TGP discretamente aumentadas. A ultrassonografia abdominal demonstra dilatação de vias biliares intra e extra-hepáticas, com colédoco de 11 mm, além de imagem sugestiva de cálculo impactado distalmente.
Frente ao exposto, assinale a alternativa que apresenta a conduta adequada.

Paciente de 52 anos, com diagnóstico de acalasia idiopática, é avaliado quanto às opções de terapias endoscópicas e cirúrgicas.
Com base nas evidências atuais, que comparam a dilatação pneumática à injeção de toxina botulínica, à miotomia de Heller laparoscópica e à miotomia endoscópica peroral (POEM), assinale a alternativa correta. 

Considerando as recomendações sobre o papel da endoscopia no manejo da pancreatite crônica, assinale a alternativa correta.

 Homem de 56 anos foi submetido a CPRE por quadro de colangite aguda secundária à colecodolitiase primária. Durante o procedimento, foi identificada área de estenose do colédoco médio com cálculo biliar proximal e dilatação das vias biliares extra-hepáticas a montante. Apresenta histórico colecistectomia prévia há 13 anos, com necessidade de exploração das vias biliares. A cateterização não foi eficaz devido a importante angulação da região e falha de progressão do cateter.
Nesse contexto, qual é a melhor alternativa inicial para a drenagem biliar?

Mulher de 46 anos com dor abdominal intermitente no quadrante superior direito é diagnosticada com cálculos biliares. Ela é submetida a uma colecistectomia devido a uma doença biliar sintomática. Dois anos depois, relata que continua apresentando dores epigástricas e no quadrante superior direito de forma episódica. Os episódios duram de 1 a 2 horas. Durante um episódio recente de dor, ela foi atendida no pronto-socorro e apresentou alanina aminotransferase de 82 U/L, aspartato transaminase de 72 U/L e fosfatase alcalina de 120 U/L. Nesse momento, a ultrassonografia mostrou um ducto biliar comum de 11 mm.
O próximo passo mais apropriado é:

Paciente de 60 anos, sexo masculino, ex-etilista (parou de beber há 5 anos), com cirrose Child-Pugh A6, sorologias para hepatites virais negativas. Realizou ultrassom abdominal que mostrou lesão nodular hepática. Tomografia com protocolo trifásico demonstrou fígado atrófico, compatível com hepatopatia crônica e lesão nodular no semento IV medindo 4,8 cm, com hipervascularização na fase arterial seguida de wash-out na fase tardia. Dosagem de alfafetoproteína (AFP) é de 4,5 ng/mL. Bom estado geral ao exame físico e ECOG atual de zero. Realizou também endoscopia digestiva alta que descartou a presença de varizes esofágicas.

Assinale a alternativa que apresenta a conduta mais indicada nesse momento.

Paciente, sexo masculino, 52 anos, cirrótico (Child-Pugh B), foi admitido com hematêmese por ruptura de varizes esofágicas. Após estabilização hemodinâmica, realizou ligadura elástica endoscópica com sucesso e recebeu antibioticoterapia profilática. No momento, encontra-se estável, sem sinais de sangramento ativo. Considerando a profilaxia secundária para prevenção de novos episódios hemorrágicos, analise as afirmativas abaixo.
I. A combinação de beta-bloqueadores não seletivos (como propranolol ou nadolol) com ligadura endoscópica é considerada a estratégia mais eficaz para profilaxia secundária.
II. O uso isolado de beta-bloqueadores não seletivos apresenta eficácia equivalente à terapia combinada com ligadura endoscópica, independentemente da gravidade da cirrose ou do risco individual de ressangramento.
III. A ligadura endoscópica deve ser repetida em sessões seriadas até a erradicação completa das varizes, mesmo após o controle inicial do sangramento.
IV. A profilaxia secundária deve ser iniciada apenas após 6 meses do episódio hemorrágico, para evitar complicações relacionadas à terapia combinada.
Estão corretas apenas as afirmativas

A cirrose hepática representa a via final comum de uma lesão hepática crônica e persistente. Analise as afirmações abaixo e informe (V) para verdadeiro ou (F) para falso. Em seguida, marque a alternativa que apresenta a sequência correta.

( ) São biomarcadores indiretos que refletem alterações bioquímicas da fibrose: transaminases pirúvica e oxalacética, bilirrubinas, número de plaquetas, combinadas com parâmetros clínicos.

( ) Na elastografia, quanto menor a elasticidade, ou seja, quanto mais firme ou fibroso o tecido, menor será a velocidade de propagação da onda, expressa em kilopascal (kPa) ou metros/segundos.

( ) A hipertensão portal clinicamente significativa (HPCS) é definida como a presença de gradiente de pressão venosa hepática (GPVH) maior ou igual a 10 mmHg em pacientes cirróticos.

( ) Segundo a classificação funcional de Child-Turcotte modificada por Pugh, são classificados como Child 2 pacientes com: bilirrubina maior que 3 mg/dL, albumina menor que 2,8 mg/dL, RNI maior que 2,20, ascite refratária e encefalopatia graus III e IV.

Para o Transplante de Fígado (TF) no Brasil, devemos seguir as orientações abaixo, exceto: 

Com relação à Esquistossomose Mansônica, analise as afirmativas abaixo e informe verdadeiro (V) ou falso (F). Em seguida, assinale a alternativa com a sequência correta.

( ) A síndrome da esquistossomose mansônica aguda (febre de Katayama) ocorre entre 7 e 10 dias após a infecção, sendo uma reação de hipersensibilidade.

( ) Os potenciais órgãos-alvo são o trato intestinal, fígado e baço, sistema nervoso central, pulmões e trato geniturinário.

( ) A forma hepatoesplênica é mais prevalente em adultos jovens (20 a 30 anos), com longo período de latência variando de 5 a 20 anos.

( ) A hepatomegalia reflete a presença inflamatória granulomatosa e ocorre precocemente na evolução da doença crônica.

Com relação à doença hepática induzida pelo álcool, informe verdadeiro (V) ou falso (F) para as assertivas abaixo. Em seguida, marque a alternativa que apresenta a sequência correta.

( ) Considera-se a ingestão média diária de álcool de 60 g para homens e 40 g para mulheres compatível com o desenvolvimento de doença hepática alcoólica.

( ) São possíveis vias metabólicas percorridas pelo álcool para sua oxidação: sistema da álcool-desidrogenase, situado no citosol; sistema microssômico, situado no retículo endoplasmático liso; sistema de catálise, situado no peroxissomo.

( ) Estima-se que, após 1 a 3 anos de ingestão alcoólica diária, em níveis acima dos aceitáveis, exista a possibilidade do surgimento de hepatite alcoólica em um fígado previamente com esteatose.

( ) A evidência histológica de esteatose costuma desaparecer com 8 a 12 semanas de abstinência, dependendo de sua gravidade.

A identificação de alterações fisiológicas da gravidez é de grande importância para a diferenciação de doenças hepáticas próprias da gestação. Sobre o assunto, assinale a alternativa correta.

Sobre a Retocolite Colite Ulcerativa, assinale a alternativa correta. 

Com relação à hepatite autoimune, informe verdadeiro (V) ou falso (F) para as assertivas abaixo e, em seguida, assinale a alternativa correta.

( ) A hepatite autoimune tipo 1 caracteriza-se pela presença de anticorpos antinucleares (ANA) e/ou músculo liso (AML)/antiactina.
( ) A hepatite autoimune tipo 2 caracteriza-se pela presença de anticorpos antinucleares (ANA), além de antimicrossomas hepáticos ou renais do tipo 1 (anti-LKM 1).
( ) Nos exames laboratoriais, a hepatite autoimune tipo 1 apresenta os níveis de IgA sempre elevados e, na hepatite autoimune tipo 2, encontramos hipogamaglobulinemia.
( ) Na hepatite autoimune tipo 1, os sintomas são de uma doença crônica, enquanto, no tipo 2, os sintomas são de início agudo em 40% dos casos.

Sobre os fatores de risco para o desenvolvimento do colangiocarcinoma, informe verdadeiro (V) ou falso (F) e, em seguida, marque a alternativa com a sequência correta.

( ) Colangite esclerosante primária.
( ) Hepatite B e C.
( ) Doença de Crohn.
( ) Colangiopatia associada à IgG4.

Sobre os fatores preditivos e de risco para a Coledocolitíase em pacientes sintomáticos, avalie as assertivas abaixo.

I.   Preditor muito forte: cálculo no colédoco visto na ultrassonografia abdominal, clínica compatível com colangite ascendente, bilirrubina menor que 2 mg/dL.
II.  Preditor forte: colédoco dilatado ao ultrassom menor que 6 mm com vesícula in situ, bilirrubina entre 1,0 e 2 mg/dL.
III.  Preditor moderado: elevação de prova hepática, incluindo bilirrubina, idade menor que 55 anos, clínica compatível com pancreatite crônica biliar.
IV.  A presença de dois preditores fortes apresenta alto risco para coledocolitíase.

Para as assertivas acima, é correto afirmar que:

Com relação aos marcadores sorológicos na infecção pelo vírus B da hepatite, assinale a alternativa correta. 

Homem de 61 anos, cirrótico por hepatite C, em acompanhamento ambulatorial. Alfa-fetoproteína discretamente elevada.
A tomografia de abdome com contraste evidencia: Nódulo hepático de 2,4 cm no segmento VII; Hipervascularização na fase arterial; Washout na fase portal; Cápsula discreta na fase tardia. Qual é o diagnóstico mais provável? 

Homem de 58 anos, portador de cirrose hepática avançada (Child-Pugh C), com ascite tensa e sem sinais de infecção ativa, evolui com aumento progressivo da creatinina sérica para 2,1 mg/dL (basal 0,9 mg/dL), sódio sérico de 127 mEq/L e pressão arterial média de 64 mmHg. Após exclusão de choque séptico, uso recente de nefrotóxicos e obstrução do trato urinário, considera-se o diagnóstico de síndrome hepatorrenal. A partir do caso apresentado, relacione as intervenções terapêuticas indicadas à sua principal finalidade fisiopatológica.

Intervenções terapêuticas indicadas

(1) Administração de albumina intravenosa
(2) Uso de vasoconstritores sistêmicos (terlipressina ou noradrenalina)
(3) Ajuste ou suspensão de diuréticos
(4) Paracentese de grande volume associada à reposição volêmica

Principal finalidade fisiopatológica

( ) Redução da pressão intra-abdominal com melhora do retorno venoso e da função renal.
( ) Expansão do volume arterial efetivo circulante e melhora da perfusão renal.
( ) Redução da vasodilatação esplâncnica com aumento da resistência vascular sistêmica.
( ) Prevenção de hipovolemia e de piora iatrogênica da perfusão renal.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta dessa associação.