Analise os seguintes princípios.

I. Início das investigações necessárias para melhor compreender e controlar situações clínicas que ameacem a continuidade da vida.

II. Respeito à Diretiva Antecipada de Vontade - DAV da pessoa cuidada.

III. Valorização da vida e consideração da morte como um processo natural.

IV. Promoção de modelo de atenção centrado nas necessidades de saúde da pessoa cuidada e de sua família, incluindo o acolhimento ao luto.

A Política Nacional de Cuidados Paliativos adota como princípios:

Mulher de 44 anos de idade apresenta dor anal intensa durante e após as evacuações, acompanhada de sangramento vermelho-vivo, há 11 meses. Ao exame, identifica-se fissura posterior com plicoma sentinela, papila anal hipertrófica e exposição de fibras do esfíncter interno. Realizou fibras, polietilenoglicol, diltiazem tópico por oito semanas e aplicação de toxina botulínica, sem cicatrização. Relata parto fórceps com laceração perineal de quarto grau e episódios atuais de incontinência para gases. A colonoscopia recente não demonstrou doença inflamatória intestinal ou neoplasia.

Assinale a alternativa que apresenta corretamente o diagnóstico, a avaliação complementar e o tratamento definitivo mais apropriado.

Homem de 61 anos de idade apresenta hematoquezia recorrente, prolapso anal irredutível, prurido e dificuldade de higiene há oito meses. Nos últimos quatro meses, evoluiu com redução involuntária do peso corporal de 84 kg para 78 kg, correspondendo à perda de aproximadamente 7,1% do peso habitual, associada a fadiga progressiva. Ao exame proctológico, observam-se volumosos componentes hemorroidários externos e prolapso circunferencial de coxins hemorroidários internos, permanentemente exteriorizados e não redutíveis. O toque retal não identifica massas, e a anuscopia confirma doença hemorroidária interna avançada, sem evidências de fissura ou lesão neoplásica distal. Os exames laboratoriais demonstram hemoglobina de 9,8 g/dL, volume corpuscular médio de 72 fL e ferritina de 8 ng/mL. O paciente nunca realizou colonoscopia nem participou de programa de rastreamento do câncer colorretal.

Assinale a alternativa que apresenta corretamente a classificação da doença hemorroidária, a investigação complementar e o tratamento mais apropriado para esse paciente.

Homem de 38 anos de idade, vivendo com HIV, apresenta lesões perianais progressivas há seis meses, associadas a prurido, sangramento e secreção. A terapia antirretroviral é irregular; CD4: 178 células/mm³ e carga viral detectável. Ao exame, observam-se múltiplas lesões verrucosas perianais, algumas pigmentadas, endurecidas, ulceradas e fixas aos planos profundos. O toque retal identifica irregularidades no canal anal, e a anuscopia convencional demonstra lesões proximais à linha pectínea. Houve falha após 16 semanas de imiquimode.

Assinale a alternativa que apresenta corretamente o diagnóstico provável, a investigação e a conduta inicial.

Homem de 57 anos de idade, vivendo com HIV e em uso irregular de terapia antirretroviral, apresenta dor anorretal profunda há sete dias, febre, calafrios e dificuldade progressiva para evacuar. Nas últimas 24 horas, evoluiu com retenção urinária e prostração. Ao exame: temperatura de 39,1 °C, frequência cardíaca de 118 bpm e pressão arterial de 96 × 62 mmHg. Não há flutuação perianal. O toque retal identifica abaulamento doloroso acima do anel anorretal, predominante na parede lateral direita. Exames demonstram leucócitos de 19.800/mm³, proteína C reativa de 246 mg/L, lactato de 3,1 mmol/L e CD4 de 164 células/mm³. A ressonância magnética revela coleção supraelevadora de 5,2 cm, resultante da extensão cranial de infecção interesfincteriana, sem comunicação com a fossa isquioanal.

Assinale a alternativa que apresenta corretamente o diagnóstico, a interpretação da imagem e o tratamento indicado.

Mulher de 46 anos de idade apresenta drenagem purulenta perianal intermitente e episódios recorrentes de dor há 18 meses. Foi submetida, em outro serviço, à fistulotomia há dois anos. Desde o procedimento, refere urgência evacuatória e perda ocasional de gases, com escore de incontinência de Wexner igual a 6. Ao exame, identificam-se dois orifícios externos anteriores, um deles à direita e outro à esquerda da linha média. O toque retal demonstra cicatriz anterior e redução discreta do tônus de repouso. A colonoscopia com ileoscopia é normal. A ressonância pélvica evidencia trajeto transesfincteriano anterior, atravessando aproximadamente 45% do esfíncter externo, com ramificação em ferradura e pequena coleção secundária.

Nesse contexto, quais são a classificação, a investigação anatômica e a estratégia terapêutica mais apropriadas?

Homem de 29 anos de idade, com IMC de 34 kg/m² e profissão que exige permanência sentada por longos períodos, apresenta dor, secreção purulenta e episódios inflamatórios na região sacrococcígea há três anos. Recebeu quatro ciclos de antibióticos e foi submetido a duas drenagens, sem tratamento definitivo. Ao exame, observam-se seis orifícios puntiformes na linha média da fenda interglútea, situados entre 5 e 9 cm acima da margem anal, além de dois trajetos laterais com pelos visíveis. Não existem orifício perianal, nódulos axilares, lesões inguinais ou espessamento cutâneo difuso. Diante da extensão caudal atípica, a ressonância pélvica demonstra trajetos restritos ao tecido subcutâneo sacrococcígeo, sem comunicação com o canal anal ou os esfíncteres.

Quais são o diagnóstico diferencial, a interpretação dos exames e o tratamento definitivo preferencial?

Homem de 36 anos de idade, com infecção pelo HIV controlada, carga viral indetectável e CD4 de 612 células/mm³, relata relações anais receptivas sem preservativo com três parceiros nos últimos dois meses. Há 14 dias apresenta dor anorretal progressiva, tenesmo intenso, urgência evacuatória, constipação, febre e eliminação de secreção mucopurulenta com sangue. Perdeu 4 kg, passando de 78 para 74 kg, durante esse período. Ao exame, apresenta temperatura de 38,3 °C e linfonodos inguinais dolorosos, sem flutuação. A anuscopia revela exsudato, friabilidade e úlceras retais. A ressonância pélvica demonstra espessamento circunferencial do reto inferior, densificação mesorretal e linfonodos aumentados, sem abscesso. O NAAT do swab retal é positivo para Chlamydia trachomatis e negativo para Neisseria gonorrhoeae. A genotipagem para sorovares L1–L3 permanece pendente.

Assinale a alternativa que apresenta corretamente o diagnóstico, a interpretação dos achados e o tratamento imediato.

Mulher de 31 anos de idade, previamente saudável, procura atendimento por dor anorretal incapacitante, tenesmo, constipação e disúria há nove dias. Relata nova parceria sexual e relação anal receptiva sem preservativo 12 dias antes do início dos sintomas. Evoluiu nas últimas 48 horas com retenção urinária, parestesias perineais, dor lombossacral, cefaleia intensa e fotofobia. Ao exame, apresenta vesículas e úlceras perianais dolorosas, linfonodomegalia inguinal bilateral e diminuição da sensibilidade em sela. A anuscopia demonstra múltiplas ulcerações superficiais no canal anal e reto distal. A ressonância pélvica exclui abscesso ou fístula, e a ressonância lombossacral não mostra compressão neural. O líquor apresenta 186 leucócitos/mm³, com predomínio linfocitário, proteína de 82 mg/dL e glicose preservada. Permanecem pendentes os NAAT (teste de amplificação de ácidos nucleicos (Nucleic Acid Amplification Test) para HSV-1 e HSV-2 das úlceras e do líquor.

Assinale a alternativa que apresenta corretamente o diagnóstico, a investigação confirmatória e o tratamento.

Mulher de 62 anos de idade será submetida a retossigmoidectomia com anastomose baixa e ileostomia em alça de proteção. Possui função renal preservada e apoio familiar, mas mora a 90 km do hospital. O serviço revisa o protocolo de alta para reduzir desidratação, lesão renal aguda e readmissões nas primeiras semanas após a operação.

Qual conjunto de medidas deve integrar prioritariamente o protocolo?

Homem de 42 anos de idade, imunocompetente, relata relações anais receptivas sem preservativo com diferentes parceiros. Há seis semanas apresenta tenesmo, hematoquezia, secreção mucosa, alteração do hábito intestinal e perda de 5 kg, passando de 82 para 77 kg. Há dez dias observou exantema não pruriginoso no tronco, nas palmas das mãos e nas plantas dos pés. O exame proctológico demonstra lesão ulceroinfiltrativa, endurecida e friável, entre 4 e 8 cm da margem anal. A ressonância revela espessamento semicircunferencial do reto inferior e linfonodos mesorretais aumentados, inicialmente suspeitos para neoplasia. Biópsias profundas não demonstram células malignas, mas revelam infiltrado plasmocitário exuberante e endarterite. A imunohistoquímica para Treponema pallidum é positiva, o teste treponêmico é reagente e o RPR apresenta titulação de 1:128. Não existem sintomas neurológicos, oculares ou auditivos.

Assinale a alternativa que apresenta corretamente o diagnóstico, a interpretação dos exames e o tratamento.

Mulher de 49 anos de idade apresenta constipação há quatro anos, com uma a duas evacuações semanais, esforço prolongado, sensação de obstrução anorretal, evacuação incompleta e necessidade frequente de digitação perineal. Não refere sangramento, emagrecimento ou dor abdominal recorrente. Já utilizou fibras, polietilenoglicol e bisacodil, com melhora da consistência fecal, porém sem facilitar a eliminação. Hemograma, glicemia, cálcio, eletrólitos e TSH estão normais. Colonoscopia realizada há seis meses não mostrou alterações. Durante o toque retal com esforço evacuatório simulado, observa-se elevação paradoxal do tônus anal e descida perineal reduzida. A manometria anorretal de alta resolução demonstra pressão propulsiva retal adequada, aumento paradoxal da pressão anal durante o esforço e reflexo inibitório retoanal preservado. A paciente não consegue eliminar o balão preenchido com 50 mL de água dentro de dois minutos.

Com base nos sintomas e na concordância entre os testes fisiológicos anorretais, identifique o diagnóstico e a abordagem terapêutica inicial mais apropriados.

Mulher de 51 anos de idade apresenta constipação há quatro anos, caracterizada por esforço evacuatório excessivo, sensação de evacuação incompleta e necessidade frequente de manobras digitais para retirada das fezes. Não apresenta sangramento, anemia, perda ponderal ou antecedentes familiares de câncer colorretal. Não houve resposta satisfatória ao aumento da ingestão de fibras, hidratação adequada e uso regular de polietilenoglicol. A colonoscopia é normal. O teste de expulsão do balão mostra incapacidade de expulsá-lo no período previsto, e a manometria anorretal demonstra contração paradoxal do esfíncter anal durante a tentativa de evacuação.

Qual é o tratamento de primeira linha para a condição identificada?

Homem de 67 anos de idade apresenta astenia, alteração recente do hábito intestinal e anemia ferropriva. A colonoscopia evidencia lesão vegetante e estenosante no cólon ascendente. O aparelho ultrapassa a lesão, e a avaliação do restante do cólon não identifica tumores sincrônicos. As biópsias confirmam adenocarcinoma invasivo. O paciente encontra-se estável, sem sinais de obstrução completa, perfuração ou peritonite, e está sendo preparado para tratamento cirúrgico eletivo.

Qual conjunto de exames deve integrar o estadiamento pré-operatório habitual?

Mulher de 58 anos de idade apresenta adenocarcinoma de sigmoide sem metástases identificáveis. Após estadiamento e avaliação clínica, é programada sigmoidectomia laparoscópica eletiva com anastomose colorretal primária. Não apresenta obstrução intestinal, insuficiência renal, alergia aos medicamentos propostos ou outra contraindicação ao preparo intestinal. A profilaxia antimicrobiana intravenosa durante a indução anestésica será realizada conforme o protocolo institucional.

Qual estratégia adicional de preparo pré-operatório apresenta melhor fundamentação para reduzir a incidência de infecção do sítio cirúrgico?

Mulher de 59 anos de idade apresenta hematoquezia, tenesmo e redução do calibre das fezes há quatro meses. A colonoscopia identifica lesão ulceroinfiltrativa cuja margem inferior está localizada a 7 cm da borda anal. A biópsia confirma adenocarcinoma moderadamente diferenciado. A ressonância magnética da pelve demonstra tumor de reto médio com extensão de 8 mm além da muscular própria, linfonodos mesorretais suspeitos e fáscia mesorretal ameaçada. O estadiamento sistêmico não identifica metástases. A pesquisa de proteínas do sistema de reparo de DNA demonstra expressão preservada. A paciente possui bom estado funcional e não apresenta contraindicações à quimioterapia ou à radioterapia.

Qual é a estratégia terapêutica mais apropriada?

Homem de 38 anos de idade, com doença de Crohn há 12 anos, apresenta episódios recorrentes de dor abdominal em cólica, distensão e vômitos pós-prandiais. Há cinco anos foi submetido à ressecção ileocecal de 45 cm por doença estenosante. A enterografia por ressonância evidencia três estenoses fibróticas jejunais, medindo 4, 6 e 8 cm, com dilatação intestinal a montante. Não há sinais de abscesso, fístula, massa inflamatória, perfuração ou suspeita de neoplasia. O tratamento clínico foi otimizado, mas os sintomas obstrutivos persistem. O estado nutricional é adequado, e a exploração endoscópica das estenoses não é tecnicamente possível.

Qual estratégia cirúrgica melhor atende aos objetivos terapêuticos desse paciente?

Mulher de 64 anos de idade apresenta dor contínua em fossa ilíaca esquerda há cinco dias, associada a febre, náuseas e redução do apetite. Ao exame, encontra-se hemodinamicamente estável, com dor localizada e defesa voluntária em quadrante inferior esquerdo, sem rigidez abdominal ou sinais de peritonite difusa. A tomografia de abdome e pelve com contraste demonstra espessamento do cólon sigmoide, divertículos, densificação da gordura pericólica e abscesso perissigmoide com 4,5 cm de diâmetro. Não há pneumoperitônio ou líquido livre difuso. A equipe de radiologia intervencionista identifica janela segura para abordagem percutânea.

Assinale a estratégia terapêutica inicial mais apropriada.

Paciente de 29 anos de idade, com diagnóstico prévio de doença de Crohn ileocolônica em uso de azatioprina, apresenta há 3 semanas dor perianal pulsátil, febre baixa intermitente e saída de secreção purulenta por orifício externo localizado a 3 cm da margem anal, na posição lateral direita. Ao exame, identifica-se trajeto fistuloso complexo, com suspeita de envolvimento transesfincteriano alto ao toque retal, sem plenitude sugestiva de coleção não drenada no momento.

Diante de fístula perianal complexa em paciente com doença de Crohn, qual a conduta mais adequada para o manejo cirúrgico inicial, considerando os princípios de preservação esfincteriana e controle da doença de base?

Paciente de 26 anos de idade, com retocolite ulcerativa extensa diagnosticada há quatro anos, é internada por piora do quadro há cinco dias. Apresenta mais de oito evacuações sanguinolentas por dia, temperatura de 38,9 °C e frequência cardíaca de 118 bpm. Ao exame, encontra-se hemodinamicamente estável, com abdome discretamente distendido, mas sem sinais de irritação peritoneal.

A radiografia de abdome não evidencia dilatação colônica significativa nem pneumoperitônio. Os exames laboratoriais mostram proteína C-reativa de 68 mg/L e albumina sérica reduzida. A investigação para Clostridioides difficile é negativa, e não foram identificadas evidências de outra infecção ativa. Apesar de corticoterapia intravenosa em dose adequada durante 72 horas, a paciente mantém mais de oito evacuações sanguinolentas por dia, sem melhora clínica ou laboratorial significativa.

Diante de um quadro de colite aguda grave por retocolite ulcerativa, refratária à corticoterapia intravenosa após 72 horas e sem sinais de perfuração, megacólon tóxico, hemorragia incontrolável ou outra indicação de cirurgia imediata, qual é a conduta mais adequada?