Tema central: Esta questão aborda o diagnóstico diferencial das principais causas de choque em paciente vítima de trauma, focando em situações nas quais os exames complementares, como o FAST, podem ser insuficientes e em que o raciocínio clínico deve prevalecer.

Justificativa da alternativa correta (C - hemoperitôneo):

O paciente apresenta sinais inequívocos de choque hipovolêmico: hipotensão (84x40 mmHg), taquicardia (FC 120 bpm), pulso filiforme, extremidades frias e sonolência. Mesmo sem sangramento externo evidente e com exame FAST negativo, não se pode descartar hemorragia interna. É fundamental lembrar que, segundo o Advanced Trauma Life Support (ATLS), a ausência de sinais ultrassonográficos não exclui hemoperitônio, especialmente em fases iniciais ou em pequenas quantidades de sangramento. A diretriz recomenda: “O diagnóstico de hemoperitônio no paciente instável deve priorizar os achados clínicos sobre o resultado do FAST quando este for negativo, diante de forte suspeita de choque hipovolêmico” (ATLS 10ª edição).

Portanto, diante do quadro clínico sugestivo e da limitação do exame, hemoperitônio permanece como a principal hipótese.

Análise das alternativas incorretas:

A) Tamponamento cardíaco: Espera-se sinais de congestão venosa, bulhas abafadas, hipotensão e dissociação pulso-pressórica (Tríade de Beck). Ausculta cardíaca normal e ausência de turgência jugular tornam a hipótese improvável.

B) Pneumotórax: Normalmente cursa com dispneia, diminuição do murmúrio vesicular e/ou hiperressonância. O exame pulmonar e cardíaco normais descartam esta complicação.

D) Fratura de quadril: Geralmente causa deformidade, limitação de movimento ou sangramento visível quando grave. O paciente não apresenta esses achados, nem sangramento externo significativo.

E) Choque neurogênico: Caracteriza-se por hipotensão com bradicardia, devido à perda do tônus simpático após lesão medular. Aqui, temos taquicardia, o que afasta essa hipótese.

Dicas para provas:

Priorize o quadro clínico sobre exames em contextos de instabilidade. Fique atento às pegadinhas como testes falso-negativos e lembre-se das causas clássicas de choque no trauma — a hemorragia interna é a mais frequente na maioria das situações (ATLS, Manual de Trauma do Ministério da Saúde).

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A questão apresenta um paciente vítima de acidente de moto com sinais clínicos de choque (taquicardia com FC 120 bpm, hipotensão com PA 84 x 40 mmHg, extremidades frias, pulso filiforme e sonolência). Sabe-se que o choque pode ter várias etiologias em um contexto de trauma, incluindo tamponamento cardíaco, pneumotórax, hemoperitôneo, fraturas extensas e choque neurogênico. No entanto, o exame de ultrassonografia focado para trauma (e-FAST) não evidenciou a causa do choque como sendo tamponamento cardíaco, pneumotórax ou hemoperitôneo, que são condições que poderiam ser identificadas por essa modalidade de exame em um contexto de trauma. Além disso, o paciente apresenta lesões em pele sem deformidades aparentes e sem sangramento ativo importante, o que diminui a probabilidade de choque hemorrágico externo. Nesse cenário, a alternativa mais provável é uma fratura de quadril (D), que pode causar choque hipovolêmico devido à hemorragia interna significativa associada a esse tipo de fratura, mesmo que não seja diretamente evidenciada pelo e-FAST ou pela avaliação inicial. Fraturas de quadril podem acumular grande quantidade de sangue no espaço retroperitoneal, que não é facilmente identificado pelo e-FAST. A resposta correta é, portanto, a alternativa D - fratura de quadril.

A ALTERNATIVA CORRETA É

C: hemoperitôneo.

ANÁLISE DAS ALTERNATIVAS INCORRETAS

A: tamponamento cardíaco.

Incorreta, pois o e-FAST não indicou líquido pericárdico, e a ausência de bulhas hipofonéticas e pressão arterial paradoxal também sugerem que esta não é a causa do choque.

B: pneumotórax.

Incorreta, já que a ausculta pulmonar está normal, o que não é compatível com um pneumotórax significativo, que normalmente causaria diminuição ou ausência de sons respiratórios.

D: fratura de quadril.

Incorreta, porque, embora uma fratura pélvica possa causar hemorragia, o quadro do paciente não apresenta sinais claros de instabilidade hemodinâmica que indicariam uma hemorragia significativa a partir dessa fratura.

E: choque neurogênico.

Incorreta, pois, apesar do estado de sonolência e pulso filiforme, o quadro apresentado não sugere lesão medular significativa que causaria choque neurogênico. O choque neurogênico tipicamente se apresenta com bradicardia e hipotensão, mas outros fatores precisam ser considerados aqui.

EM RESUMO

O quadro do paciente sugere a presença de hemoperitôneo, que é compatível com a hipotensão e a taquicardia observadas, especialmente após um acidente de moto, mesmo com o exame de ultrassom não apresentando líquido. O abdômen indolor à palpação não exclui a possibilidade de hemorragia interna, especialmente com lesões ocultas.

PONTOS CHAVE:

• O hemoperitôneo é uma causa comum de choque hipovolêmico em traumas abdominais.
• A avaliação física e os exames de imagem são cruciais, mas a ausência de líquido visível não descarta hemorragias internas.
• A história do trauma (acidente de moto) sugere a possibilidade de lesões intra-abdominais.