Marcos é beneficiário de plano de saúde coletivo empresarial,
contratado sob o regime de coparticipação. O contrato prevê que,
além da mensalidade fixa, o beneficiário deverá arcar com
percentual do custo dos procedimentos utilizados.
Em determinado mês, Marcos foi submetido a diversos
procedimentos médicos de alta complexidade. Ao final, a
operadora do plano de saúde emitiu cobrança de coparticipação
equivalente a 70% do valor pago aos prestadores de serviços, o
que resultou em desembolso total mensal superior ao valor da
mensalidade contratada.
Diante da cobrança, Marcos ajuizou ação judicial sustentando a
abusividade da cláusula contratual e a violação às normas de
proteção do consumidor. A operadora, por sua vez, alegou que a
coparticipação foi previamente pactuada, que não há vedação
legal expressa à cobrança realizada e que a utilização intensiva do
plano justifica o valor exigido.
À luz do Código de Defesa do Consumidor e do entendimento
consolidado do Superior Tribunal de Justiça, assinale a afirmativa
correta.

Question

Marcos é beneficiário de plano de saúde coletivo empresarial,
contratado sob o regime de coparticipação. O contrato prevê que,
além da mensalidade fixa, o beneficiário deverá arcar com
percentual do custo dos procedimentos utilizados.
Em determinado mês, Marcos foi submetido a diversos
procedimentos médicos de alta complexidade. Ao final, a
operadora do plano de saúde emitiu cobrança de coparticipação
equivalente a 70% do valor pago aos prestadores de serviços, o
que resultou em desembolso total mensal superior ao valor da
mensalidade contratada.
Diante da cobrança, Marcos ajuizou ação judicial sustentando a
abusividade da cláusula contratual e a violação às normas de
proteção do consumidor. A operadora, por sua vez, alegou que a
coparticipação foi previamente pactuada, que não há vedação
legal expressa à cobrança realizada e que a utilização intensiva do
plano justifica o valor exigido.
À luz do Código de Defesa do Consumidor e do entendimento
consolidado do Superior Tribunal de Justiça, assinale a afirmativa
correta. Alternativa A: A cobrança é válida, pois o regime de coparticipação admite
que o beneficiário arque integralmente com os custos
decorrentes da utilização intensiva dos serviços de saúde,
desde que haja previsão contratual. Ou Alternativa B: A cobrança é parcialmente abusiva, sendo lícito exigir
coparticipação superior à mensalidade, desde que não
ultrapasse o valor total pago pela operadora aos prestadores
de serviço. Ou Alternativa C: A cláusula contratual é válida, mas a cobrança deve ser
reduzida judicialmente apenas se demonstrada onerosidade
excessiva concreta ou risco à continuidade do tratamento do
beneficiário. Ou Alternativa D: A cobrança é abusiva, pois a coparticipação não pode exceder
50% do valor contratado entre a operadora e o prestador de
serviços de saúde nem resultar em desembolso mensal
superior à contraprestação paga pelo beneficiário.  Ou Alternativa E: A cobrança somente seria abusiva se demonstrado que a
operadora obteve vantagem manifestamente excessiva ou
agiu com má-fé na fixação dos percentuais de coparticipação

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [D] A cobrança é abusiva, pois a coparticipação não pode exceder
50% do valor contratado entre a operadora e o prestador de
serviços de saúde nem resultar em desembolso mensal
superior à contraprestação paga pelo beneficiário.  Gabarito: DFundamento decisivo: STJ, Jurisprudência em Teses, edição 270, Planos de Saúde IV: "nos planos de saúde em regime de coparticipação, a cobrança não pode exceder 50% do valor contratado entre a operadora e o respectivo prestador de serviços de saúde. Além disso, o desembolso mensal do beneficiário não pode ser superior à contraprestação paga." CDC, art. 51, IV: "São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: (...) IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a eqüidade;" A cobrança de 70% do valor pago aos prestadores e o desembolso mensal superior à contraprestação afrontam esses limites.Tema central: Limites da coparticipaçãoAnálise das alternativasAErradaEstá errada porque admite que o beneficiário arque integralmente com os custos da utilização intensiva apenas por haver previsão contratual. A base afasta essa conclusão: a coparticipação é válida em tese, mas não pode equivaler a financiamento integral do procedimento nem ultrapassar os limites objetivos fixados pelo STJ. Além disso, a mera previsão contratual não exclui o controle de abusividade pelo CDC.BErradaEstá errada porque considera lícito desembolso mensal superior à mensalidade, desde que não ultrapasse o valor pago ao prestador. Esse critério contraria diretamente a tese consolidada do STJ, segundo a qual o desembolso mensal do beneficiário não pode ser superior à contraprestação paga. O limite mensal é autônomo e foi violado no caso.CErradaEstá errada porque condiciona a intervenção judicial à demonstração de onerosidade excessiva concreta ou risco à continuidade do tratamento. A base afirma que a abusividade, aqui, é objetiva: decorre da extrapolação dos limites de 50% do valor do procedimento e do teto mensal equivalente à contraprestação. Não se exige prova adicional para reconhecer a invalidade da cobrança excessiva.DCertaA alternativa D está correta porque reproduz os limites materiais reconhecidos pelo entendimento consolidado do STJ para a coparticipação em planos de saúde. No caso, a cobrança de 70% e o desembolso mensal superior à mensalidade ultrapassam esses parâmetros, caracterizando abusividade à luz do art. 51, IV, do CDC.EErradaEstá errada porque exige demonstração de vantagem manifestamente excessiva específica ou de má-fé da operadora. A base é expressa em sentido contrário: a abusividade não depende de prova de má-fé, pois resulta objetivamente da violação dos limites reconhecidos pelo STJ e da imposição de desvantagem exagerada vedada pelo art. 51, IV, do CDC.Pegadinha da questãoA banca explorou a confusão entre a validade abstrata da cláusula de coparticipação e a validade concreta da cobrança. A cláusula pode existir, mas a cobrança é abusiva quando supera o teto de 50% do procedimento ou faz o desembolso mensal exceder a contraprestação.Dica para questões semelhantesEm coparticipação, verifique sempre dois limites autônomos: 50% do valor contratado com o prestador e teto mensal igual à contraprestação do beneficiário.Não trate previsão contratual como salvo-conduto: o CDC permite controle de abusividade mesmo quando a cláusula foi pactuada.Se a alternativa exigir prova de má-fé ou de prejuízo concreto para reconhecer abusividade acima dos tetos objetivos, a tendência, conforme a base, é estar errada.

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Gabarito comentado

Gabarito: D

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