Devido à tosse, o IECA deve ser substituído pelo bloqueador ...
com 40 anos de idade e com epidemiologia e sorologia positiva
para doença de Chagas. Queixou-se de dispneia aos esforços
maiores que os habituais, há cinco anos, e, há seis meses,
evoluindo para dispneia aos médios e pequenos esforços,
quando iniciou terapêutica com beta-bloqueador, diurético
e inibidor da enzima de conversão da angiotensina
(IECA). Há um mês, suspendeu o uso do IECA devido a quadro
de tosse. Atualmente, apresenta ortopneia e edema bilateral
de membros inferiores. Nega dor precordial. Ao exame
físico, constataram-se extremidades quentes, normocorado,
FC = 108 bpm, PA = 90 mmHg × 70 mmHg, turgência jugular a
30º, ictus cordis propulsivo no 6.º EICE linha axilar anterior,
ritmo cardíaco em tempos ( B3), sopro holossistólico em foco
mitral com irradiação para axila esquerda 3+/6+, edema de
membros inferiores 3+/6+. Na ausculta pulmonar constataram-se
estertores creptantes bibasais.
Acerca do caso clínico descrito acima, julgue os itens
subsequentes.
Gabarito comentado
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Gabarito: E (Errado)
Tema central: O foco da questão recai sobre o manejo farmacológico da insuficiência cardíaca (IC) decorrente da doença de Chagas, com necessidade de troca de IECA devido à tosse.
Segundo as Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia e a III Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica, ao ocorrer intolerância ao IECA por tosse, a recomendação prioritária é substituí-lo por um bloqueador do receptor de angiotensina II (BRA), e não por bloqueador de canal de cálcio.
Explicação do raciocínio clínico:
Pacientes com IC devem receber terapias que comprovadamente reduzem mortalidade e morbidade. Os IECA fazem isso, mas a tosse seca (relacionada ao aumento de bradicinina) pode ser limitante. Para esses casos, os BRA: "são a alternativa de escolha quando há intolerância aos IECA, especialmente pelo sintoma de tosse" (III Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica).
Bloqueadores de canal de cálcio não substituem IECA nem BRA em IC:
- A maioria (especialmente verapamil e diltiazem) não é recomendada para IC, podendo até causar descompensação.
- Anlodipino pode ser usado para comorbidade hipertensão, mas não reduz mortalidade nem substitui IECA/BRA na IC.
Pegadinha comum: Imaginar que todo anti-hipertensivo pode ser intercambiável na IC. Atenção: BRA sim, bloqueador de canal de cálcio não!
Dica de leitura de prova: Busque nos enunciados sinais de intolerância ao IECA (tosse seca persistente) e lembre-se do fluxograma recomendado: IECA → BRA(na intolerância).
Resumo em diretriz: “BRA nos pacientes intolerantes a IECA por tosse/angioedema para reduzir morbidade e mortalidade” (Diretriz SBC 2023, p. 16).
Conclusão: A alternativa está errada; na IC, bloqueador de canal de cálcio não substitui IECA. O correto é iniciar um BRA.
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