Tema central: princípios anatômicos da cirurgia endoscópica dos seios paranasais, especialmente recessos e marcos cirúrgicos (frontal, etmoidal e esfenoidal). Dominar esses marcos evita lesões de estruturas nobres e orienta o acesso seguro.

Alternativa correta: B – A parede anterior da bula etmoidal frequentemente está alinhada com a parede posterior do óstio do seio frontal, servindo como referência anatômica para o acesso ao frontal. No recesso frontal, as paredes clássicas são: anterior (célula do agger nasi), posterior (bula etmoidal), medial (concha média), lateral (lâmina papirácea). Assim, identificar a face anterior da bula ajuda a localizar o limite posterior do óstio frontal. Essa relação é descrita em Wormald – Endoscopic Sinus Surgery, Cummings Otolaryngology e UpToDate.

Análise das incorretas

A – A artéria etmoidal anterior (AEA) cruza o teto etmoidal (sulco da AEA) entre a lâmina crivosa e a lâmina papirácea, servindo de marco do assoalho da base do crânio anterior. Contudo, ela não define o limite anteroinferior do recesso frontal. O limite anterior do recesso é o agger nasi, e o posterior é a bula. Afirmar que a AEA delimita o recesso frontal é impreciso e perigoso para a prática (risco de lesão com retração introrbitária). Referência: Cummings, UpToDate.

C – O óstio do seio esfenoidal situa-se no recesso esfenoetmoidal, medial à concha superior e geralmente ao nível de sua inserção. O marco confiável é a concha superior, não a cauda da concha média. A ressecção do terço médio-inferior da concha média não é indicada para expor o esfenoide e pode prejudicar função nasal; quando necessário, realiza-se turbinotomia superior parcial. Portanto, a proposição é anatomicamente incorreta. Referência: Stammberger & Kennedy; Wormald.

D – As células de Onodi são células etmoidais posteriores com pneumatização superolateral ao esfenoide. O nervo em risco é o nervo óptico (II), frequentemente protruso/desnudado na célula; a alternativa menciona nervo oftálmico (V1) e sua posição “cruzando a parede medial”, o que está errado anatomica e clinicamente. Onodi pode ser confundida com o esfenoide, aumentando o risco de lesão do nervo óptico e da carótida interna. Referência: Cummings, UpToDate.

Estratégia de prova

• Para o frontal, memorize: agger nasi = parede anterior; bula = parede posterior.
• Para o esfenoide, procure a concha superior como guia do óstio; evite ressecar desnecessariamente a concha média.
• Lembre: AEA marca o teto etmoidal; Onodi relaciona-se ao nervo óptico, não ao V1.

Fontes: Cummings Otolaryngology – Head & Neck Surgery; Wormald PJ. Endoscopic Sinus Surgery; UpToDate – Anatomy of the paranasal sinuses and endoscopic sinus surgery.

Gabarito: B

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A - A artéria etmoidal anterior forma na base do crânio o limite POSTEROINFERIOR do recesso do frontal.

B - A parede anterior da bula etmoidal está muitas vezes ao nível da parede posterior do óstio do seio frontal, sendo, portanto, usada por alguns cirurgiões como referência para o acesso ao frontal. CORRETA

C - O óstio do seio esfenoidal costuma se relacionar com a cauda da concha SUPERIOR e, portanto, a ressecção do seu terço médio-inferior com pinças cortantes facilita a exposição da parede anterior do seio esfenoidal.

D - A pneumatização lateral das células etmoidais posteriores são chamadas células de Onodi. Essas células não devem ser confundidas com o seio esfenoidal já que o nervo ÓPTICO muitas vezes cruza a sua parede LATERAL.