Tema central: Pneumonia adquirida na comunidade (PAC) em idosa com comorbidade (DRC IIIa) e baixo risco (PSI 65). Objetivo: escolher antibiótico ambulatorial segundo diretrizes.

Interpretação clínica e gravidade: Febre, dor pleurítica, tosse produtiva e sinais de consolidação (som bronquial, submacicez) sugerem PAC. PSI 65 = Classe II (≤70), baixo risco; candidata a tratamento ambulatorial. Em idosos, confere-se também o CURB-65: aqui seria 1 (idade), reforçando manejo fora do hospital em paciente estável.

Conduta recomendada (ATS/IDSA 2019; UpToDate; Harrison’s): Para PAC ambulatorial com comorbidades (ex.: DRC), preferir: - β-lactâmico (amoxicilina-clavulanato) + macrolídeo (azitromicina), ou - fluoroquinolona respiratória isolada (ex.: levofloxacino). Motivo: ampliar cobertura para Streptococcus pneumoniae, H. influenzae e atípicos (Mycoplasma, Chlamydophila, Legionella).

Alternativa correta: C – Amoxicilina-clavulanato + azitromicina

Justificativa: É o regime ambulatorial de escolha em pacientes com comorbidades. Cobertura combinada supre pneumococo e atípicos com bom perfil de segurança em DRC IIIa. Posologias usuais: amoxi-clav 875/125 mg VO 12/12h (ou 500/125 mg 8/8h) + azitromicina 500 mg no 1º dia, depois 250 mg/dia por 4 dias (ou 500 mg/dia por 3 dias). Duração: 5 dias mínimos, reavaliando em 48–72 h.

Análise das incorretas

A – Claritromicina (monoterapia): Em pacientes com comorbidades não é recomendada monoterapia com macrolídeo devido à resistência pneumocócica (>25% em muitas regiões) e menor eficácia. Risco adicional de prolongamento de QT e interações. Diretrizes restringem macrolídeo isolado a pacientes sem comorbidades e com baixa resistência local.

B – Amoxicilina-clavulanato isolado: Falta cobertura para atípicos, importante na PAC. Em comorbidades, diretrizes indicam associação com macrolídeo/doxiciclina ou uso de fluoroquinolona respiratória.

D – Amoxicilina-clavulanato + levofloxacino: Dupla terapia redundante e não recomendada; aumenta eventos adversos (C. difficile, tendinopatia, QT longo). Além disso, fluoroquinolonas exigem ajuste renal quando ClCr <50 mL/min (DRC IIIa pode se aproximar desse valor). Diretrizes preferem FQ isolada como alternativa, não combinada a β-lactâmico.

Dicas de prova (pegadinhas): - PSI ≤70 sugere tratamento ambulatorial; não confundir com necessidade de internação. - Em comorbidades, evite β-lactâmico isolado ou macrolídeo isolado. - Macrolídeo sozinho só se sem comorbidades e resistência local a macrolídeo <25%.

Refer��ncias: ATS/IDSA 2019 Community-Acquired Pneumonia Guidelines; UpToDate (Outpatient CAP in adults); Harrison’s Principles of Internal Medicine (CAP, estratificação por PSI/CURB-65).

Gabarito: C

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