Tema central: idosa com quedas recorrentes e hipotensão ortostática (HO). A HO é definida por queda da PAS ≥20 mmHg ou da PAD ≥10 mmHg em até 3 minutos após ortostatismo. Aqui houve queda de 148/74 para 102/58 mmHg (−46/−16), explicando as quedas. Primeira medida: revisão de fármacos que reduzem volume/pressão.

Alternativa correta: D – Hidroclorotiazida. Diurético tiazídico aumenta natriurese e depleção volêmica, piora HO e o risco de quedas, especialmente em combinação com SGLT2 (empagliflozina), que também promove diurese osmótica. Além disso, tiazidas em idosos associam-se a hiponatremia e hipocalemia, fatores adicionais de instabilidade postural. Diretrizes e consensos recomendam desprescrever ou reduzir diuréticos em HO: AHA/ACC Scientific Statement sobre HO, AGS Beers Criteria 2023 e UpToDate. As Diretrizes da SBC para HAS reforçam a avaliação em posição ortostática e ajuste da terapia anti-hipertensiva em idosos com quedas.

Raciocínio clínico: A paciente mantém PAS supina 148 mmHg (ainda hipertensa), mas apresenta queda acentuada ao ortostatismo. O alvo imediato é reduzir o componente devolume que precipita a HO. Entre os medicamentos em uso, a Hidroclorotiazida é a principal culpada e a intervenção com melhor relação risco-benefício é a sua desprescrição.

Por que as outras alternativas estão incorretas?

A - Losartana: ARB com baixo risco de HO quando comparado a diuréticos. Benefícios em HAS e em DM (proteção renal). Com PAS supina elevada, retirar primeiro o ARB pode piorar o controle pressórico. Estratégia recomendada: manter ARB e retirar o diurético antes, reavaliando a PA em ortostatismo (SBC/UpToDate).

B - Sertralina: SSRIs podem causar HO e hiponatremia, mas não são os principais culpados nesta situação e a paciente tem depressão maior. Suspensão pode levar à recaída e piora funcional. Abordagem: monitorar sódio e quedas; considerar ajuste apenas se persistirem sintomas após retirar o diurético (Beers 2023).

C - Memantina: Pouco efeito hemodinâmico; não é típica causa de HO. Pode auxiliar cognição/função na demência de Alzheimer. Não há ganho em priorizar sua retirada para quedas por HO (Harrison’s; UpToDate).

Dicas para a prova: - Palavras-chave: idoso + quedas + queda acentuada da PA ao levantar = pensar em HO medicamentosa. - Procure fármacos que reduzem volume (diuréticos, SGLT2) e anti-hipertensivos vasodilatadores. - Priorize retirar o agente com maior impacto na HO e reavaliar em 1–2 semanas com PA em ortostatismo.

Conduta complementar sugerida: revisar empagliflozina (hidratação, avaliar necessidade/dose), checar Na/K/creatinina, orientar levantar-se lentamente, meias de compressão e dividir doses anti-hipertensivas noturnas se necessário (AHA/ACC; UpToDate).

Gabarito: D

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