Tema central: AVC isquêmico agudo em circulação posterior e conduta inicial baseada em protocolos atualizados.

Justificativa da Alternativa Correta (A):
O paciente apresenta quadro agudo (2,5 horas) com sintomas neurológicos compatíveis com AVC isquêmico de circulação posterior (vertigem, tetraparesia, sonolência) e TC sem sinais de hemorragia, enquadrando-se nos critérios para trombólise endovenosa. Conforme o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Ministério da Saúde, p. 12: “Pacientes com quadro clínico de AVC isquêmico há menos de 4,5 horas, sem contraindicações, são candidatos à trombólise endovenosa com alteplase”, na dose de 0,9 mg/kg.

Estudos nacionais e internacionais comprovam melhora de prognóstico funcional com a terapia trombolítica precoce (vide UpToDate e diretrizes da American Heart Association).

Análise crítica das alternativas:

B) Errado. Anticoagulação plena com enoxaparina não é recomendada na fase aguda do AVC isquêmico, pois aumenta o risco de hemorragia intracraniana (Diretrizes SBAVC 2019).

C) Incorreto. Trombólise intra-arterial pode ser indicada em casos selecionados, geralmente para territórios de grande vaso, mas não substitui o tratamento endovenoso como primeira opção, especialmente dentro da janela < 4,5 horas.

D) Inadequado. Rivaroxabana (anticoagulante oral) não é indicada no tratamento agudo do AVC isquêmico. Seu uso é reservado para prevenção secundária, após afastar hemorragia e somente dias após o evento.

E) Errada. Dose otimizada de 1,2 mg/kg de alteplase não existe em protocolos oficiais. A dose padrão, respaldada por evidências (NINDS, SITS-MOST), é 0,9 mg/kg. Doses superiores aumentam o risco de complicações.

Ao interpretar a questão, atente-se a: tempo de início dos sintomas, ausência de contraindicações e correta indicação do tratamento trombolítico. Pegadinhas frequentes envolvem indicação equivocada de anticoagulantes na fase aguda ou trombólise fora da janela terapêutica.

Resumo do PCDT (Ministério da Saúde): “Se AVC isquêmico com < 4,5 horas de evolução, considerar trombólise endovenosa com alteplase na dose de 0,9 mg/kg” (PCDT Trombólise, p. 12).

Alternativa correta: A — trombólise endovenosa com alteplase 0,9 mg/kg.

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A conduta inicial correta para este paciente é a alternativa A - Está indicada a trombólise endovenosa com alteplase na dose de 0,9 mg/kg. O paciente apresenta um quadro clínico compatível com acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico em circulação posterior, que é uma emergência médica e requer tratamento imediato. A trombólise endovenosa com alteplase é uma opção terapêutica efetiva para o AVC isquêmico, desde que seja realizada dentro de um período de até 4,5 horas do início dos sintomas. A dose indicada para a trombólise com alteplase é de 0,9 mg/kg, e ela deve ser administrada em ambiente hospitalar com monitoramento constante do paciente. É importante ressaltar que a trombólise com alteplase é uma terapia que apresenta riscos e benefícios, e deve ser realizada com critério e avaliação criteriosa de cada caso.