Tema central da questão: O caso ilustra a investigação de cefaleia unilateral intensa em região orbital, com irradiação para hemicrânio e sem sinais neurológicos. Esse quadro é altamente sugestivo de cefaleia em salvas, uma das cefaleias trigêmino-autonômicas, segundo a Classificação Internacional de Cefaleias (ICHD-3).

Justificativa da alternativa correta (D):
O caso não apresenta sinais de alerta evidentes (como déficit focal, imunossupressão, febre persistente ou alteração do comportamento), porém a primeira manifestação de cefaleia em adulto jovem sempre exige exclusão de causas secundárias. Assim, é recomendada neuroimagem no início do quadro para descartar diagnósticos diferenciais graves, conforme orientam o Projeto Diretrizes da Associação Médica Brasileira e o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT/MS) sobre cefaleias. Quanto ao tratamento, os antidepressivos tricíclicos (ex: amitriptilina) são usados como preventivos principalmente na cefaleia tensional crônica. Para cefaleia em salvas, o verapamil é droga de escolha, mas pacientes podem se beneficiar de alternativas, especialmente enquanto a investigação está em curso.

Análise das alternativas incorretas:

A) Não é verdadeiro que a hiperdensidade em carótida interna em arteriografia seja diagnóstico para síndrome de Tolosa-Hunt; a síndrome cursa com oftalmoplegia dolorosa e requer demonstração de inflamação do seio cavernoso em ressonância.

B) O diagnóstico de enxaqueca basilar não contempla aumento de pulsatilidade em artéria basilar no Doppler. O diagnóstico é exclusivamente clínico (ICHD-3).

C) Inibidores da MAO e betabloqueadores não são recomendados para cefaleia em salvas. O tratamento agudo é feito com oxigênio ou sumatriptana, e preventivo, preferencialmente com verapamil (UpToDate, ICHD-3).

E) Trombose venosa cerebral costuma causar cefaleia difusa e sinais neurológicos focais ou sinais de hipertensão intracraniana, não sendo o quadro apresentado. O tratamento com heparina de baixo peso depende de confirmação diagnóstica.

Estratégia para concursos: Sempre busque sinais de alarme e, mesmo na cefaleia primária típica, pense em neuroimagem quando há primeira crise, intensidade atípica ou evolução subaguda. Atente para associações farmacológicas incorretas ou exames que não têm valor diagnóstico na questão.

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A resposta correta é a alternativa D. A paciente apresenta dor em região do olho direito, que irradia para hemicrânio e região frontal direitas, e está presente há 3 semanas. O exame físico neurológico não apresentou alterações. Apesar de não apresentar sinais de alerta, a realização de exames de neuroimagem está indicada para descartar outras possíveis causas da dor, como tumores ou aneurismas. Além disso, a terapia com medicamentos tricíclicos pode ser utilizada para alívio da dor. As outras alternativas apresentam informações incorretas ou não relacionadas ao caso.