Mulher de 48 anos, não tabagista e não etilista, sem comorbi...

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Q4156279
Medicina Oncologia , Otorrinolaringologia ,
Ano: 2025 Banca: VUNESP Órgão: EsFCEx Prova: VUNESP - 2025 - EsFCEx - Oficial - Especialidade: Cirurgião de Cabeça e Pescoço |
Q4156279 Medicina
Mulher de 48 anos, não tabagista e não etilista, sem comorbidades, tem queixa de cefaleia frontal persistente e visão dupla há quatro meses. Ao exame físico, observa- -se proptose e limitação da motilidade ocular extrínseca à esquerda, com diminuição da acuidade visual do mesmo lado. Sem linfonodomegalias cervicais palpáveis. Tomografia computadorizada e ressonância magnética evidenciam lesão expansiva de 4,5 cm no seio etmoidal esquerdo, com invasão da órbita, deslocamento do globo ocular e comprometimento do músculo reto medial com extensão intracraniana e invasão não extensa da dura-máter na fossa craniana anterior. Não parece haver invasão de encéfalo. A biópsia incisional revela adenocarcinoma de tipo intestinal. Após discussão multidisciplinar, a paciente é submetida à ressecção craniofacial anterior com maxilectomia medial, etmoidectomia, ressecção da dura-máter invadida e exenteração da órbita esquerda. O exame anatomopatológico confirma adenocarcinoma de tipo intestinal, com margens cirúrgicas livres, porém exíguas (menor que 1 mm) na região da dura-máter.
Qual é a conduta mais adequada no pós-operatório?
Alternativas

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Gabarito: E

Fundamento decisivo: Tumor sinonasal T4 com invasão orbitária e dural, ressecado com margem formalmente livre porém <1 mm na dura-máter, configura alto risco locorregional de recidiva microscópica; por isso, o pós-operatório exige adjuvância locorregional, e o gabarito oficial privilegia quimiorradioterapia concomitante.

Tema central: Adjuvância em ITAC T4
Análise das alternativas
A
Errada
Radioterapia adjuvante isolada é uma alternativa forte em adenocarcinoma intestinal sinonasal T4 ressecado e é sustentada pela própria base como conduta clássica; porém, não é a resposta oficial desta questão. O ponto que a exclui aqui é a leitura pró-gabarito de que T4 + invasão dural + margem <1 mm na base do crânio configuram risco alto o bastante para justificar intensificação com quimioterapia concomitante, e não apenas RT isolada.
B
Errada
Está errada porque o anatomopatológico mostrou margens livres, não margens positivas. Margem exígua junto à dura aumenta o risco de recidiva, mas não impõe automaticamente reabordagem, sobretudo após ressecção craniofacial com morbidade elevada. A base é explícita em que, nesse cenário, a estratégia-padrão é adjuvância locorregional, não nova cirurgia rotineira para ampliar margem formalmente negativa.
C
Errada
Observação isolada é inadequada porque ignora o estadiamento funcional de alto risco. Invasão orbitária e dural caracterizam doença localmente avançada, e a base afirma que o padrão de falha predominante nesses tumores é local. Portanto, vigilância sem tratamento adjuvante deixa sem cobertura justamente o maior risco oncológico do caso: recidiva microscópica no leito tumoral.
D
Errada
Quimioterapia exclusiva está errada porque não substitui o tratamento locorregional do leito tumoral. A base destaca que o principal risco é recorrência local em base de crânio/dura, e que o controle adequado desse risco depende de radioterapia pós-operatória. Quimioterapia sozinha não oferece o mesmo controle do sítio de maior probabilidade de persistência microscópica.
E
Certa
A alternativa E é a correta porque responde ao principal problema oncológico remanescente do caso: risco de doença microscópica residual local em base anterior do crânio após ressecção de tumor sinonasal muito avançado. A base informa que tumores sinonasais pT3-T4 ressecados requerem radioterapia pós-operatória e que a quimiorradioterapia com platina pode ser considerada nos cenários de maior risco. Aqui, a combinação de invasão orbitária, invasão de dura-máter e margem dural <1 mm foi interpretada pela questão como risco suficientemente alto para intensificar o tratamento, usando quimioterapia concomitante como radiossensibilizante para maximizar controle locorregional em área de difícil resgate cirúrgico.
Pegadinha da questão
A confusão real é entre margem exígua e margem positiva, o que pode levar à reoperação indevida, e entre radioterapia isolada versus quimiorradioterapia: a banca explorou um cenário em que cirurgia + RT é defensável, mas valorizou a intensificação com quimiorradioterapia por T4 com margem dural crítica.
Dica para questões semelhantes
  • Em tumor sinonasal com órbita/base do crânio/dura acometidas, pense primeiro em risco de recidiva local; isso costuma definir a necessidade de adjuvância locorregional.
  • Margem livre <1 mm é margem crítica, não margem positiva: aumenta risco e favorece adjuvância, mas não obriga reoperação automática.
  • Se o caso é pT3-T4 ressecado, observação isolada e quimioterapia exclusiva tendem a falhar no critério principal, que é controle do leito tumoral.
  • Quando a banca acrescenta T4, dura e margem muito exígua em área de difícil resgate, pode estar sinalizando escalonamento de RT pós-operatória para quimiorradioterapia concomitante.

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