Homem de 72 anos, tabagista há 40 anos (20 cigarros/
dia), etilista social, apresenta disfonia progressiva há oito
meses, associada a dispneia aos médios esforços nas
últimas semanas. Nasofibrolaringoscopia mostrou lesão ulceroinfiltrativa em supraglote, envolvendo a prega
vestibular e a prega ariepiglótica à direita, paralisia da
hemilaringe direita. Tomografia computadorizada e ressonância magnética evidenciam lesão com invasão da
cartilagem tireoide, sem extensão extralaríngea, e presença de linfonodo cervical no nível IIA homolateral de
2,5 cm, sem sinais de ruptura capsular. PET-CT confirma captação em lesão primária e linfonodo cervical, sem
evidência de metástases à distância. Após laringectomia
total com esvaziamento cervical radical modificado à direita e esvaziamento cervical seletivo II-IV à esquerda, o
exame anatomopatológico revela: carcinoma espinocelular moderadamente diferenciado, com 3,8 cm no maior
diâmetro, invasão da cartilagem tireoide, margens cirúrgicas livres, ausência de embolização vascular e linfática
e invasão perineural ausente, com metástase em quatro de 32 linfonodos dissecados, sem ruptura capsular,
homolaterais ao tumor primário.
Qual a conduta mais adequada no pós-operatório?

Question

Homem de 72 anos, tabagista há 40 anos (20 cigarros/
dia), etilista social, apresenta disfonia progressiva há oito
meses, associada a dispneia aos médios esforços nas
últimas semanas. Nasofibrolaringoscopia mostrou lesão ulceroinfiltrativa em supraglote, envolvendo a prega
vestibular e a prega ariepiglótica à direita, paralisia da
hemilaringe direita. Tomografia computadorizada e ressonância magnética evidenciam lesão com invasão da
cartilagem tireoide, sem extensão extralaríngea, e presença de linfonodo cervical no nível IIA homolateral de
2,5 cm, sem sinais de ruptura capsular. PET-CT confirma captação em lesão primária e linfonodo cervical, sem
evidência de metástases à distância. Após laringectomia
total com esvaziamento cervical radical modificado à direita e esvaziamento cervical seletivo II-IV à esquerda, o
exame anatomopatológico revela: carcinoma espinocelular moderadamente diferenciado, com 3,8 cm no maior
diâmetro, invasão da cartilagem tireoide, margens cirúrgicas livres, ausência de embolização vascular e linfática
e invasão perineural ausente, com metástase em quatro de 32 linfonodos dissecados, sem ruptura capsular,
homolaterais ao tumor primário.
Qual a conduta mais adequada no pós-operatório? Alternativa A: Quimiorradioterapia adjuvante com cisplatina. Ou Alternativa B:  Quimioterapia adjuvante exclusiva. Ou Alternativa C: Observação clínica e seguimento rigoroso Ou Alternativa D:  Radioterapia adjuvante em leito tumoral e cadeias
cervicais bilaterais. Ou Alternativa E:  Radioterapia em leito tumoral e quimioterapia sistêmica sequencial.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [D]  Radioterapia adjuvante em leito tumoral e cadeias
cervicais bilaterais. Gabarito: DFundamento decisivo: O ponto decisivo é a distinção entre fatores patológicos adversos e fatores de alto risco no pós-operatório de carcinoma espinocelular de laringe: margens livres, sem extensão extranodal/ruptura capsular, afastam a indicação clássica de cisplatina concomitante; já pT4a e linfonodos positivos sustentam radioterapia adjuvante.Tema central: Adjuvância pós-operatória laríngeaAnálise das alternativasAErradaEstá errada porque quimiorradioterapia adjuvante com cisplatina não é indicada automaticamente por pT4a ou por múltiplos linfonodos positivos. Pelas diretrizes citadas na base, a indicação clássica de cisplatina concomitante no pós-operatório depende sobretudo de margem positiva e/ou extensão extranodal. O caso tem margens livres e ausência de ruptura capsular/ENE.BErradaEstá errada porque quimioterapia adjuvante exclusiva não é o padrão curativo pós-operatório para carcinoma espinocelular de laringe ressecado com risco locorregional. O problema oncológico residual esperado aqui é locorregional, e a modalidade adjuvante indicada pela base é radioterapia pós-operatória.CErradaEstá errada porque observação isolada omite tratamento adjuvante em um cenário com fatores adversos relevantes: pT4a por invasão da cartilagem tireoide e múltiplos linfonodos positivos. Margens livres e ausência de ENE afastam quimiorradioterapia, mas não retiram a indicação de radioterapia pós-operatória.DCertaA alternativa D está correta porque o caso tem indicação de radioterapia adjuvante após a cirurgia: há invasão da cartilagem tireoide, caracterizando pT4a, e quatro linfonodos positivos, mas com margens cirúrgicas livres e ausência de extensão extranodal. Assim, o cenário se enquadra em risco patológico que exige RT pós-operatória, sem preencher os critérios clássicos para acrescentar cisplatina.EErradaEstá errada porque quimioterapia sistêmica sequencial associada à radioterapia não é o padrão adjuvante estabelecido na base para esse contexto. Quando há intensificação sistêmica validada no pós-operatório, ela é concomitante à radioterapia e reservada aos casos de alto risco patológico, especialmente margem positiva e/ou extensão extranodal, ausentes aqui.Pegadinha da questãoA banca explora a confusão entre doença patológica adversa e doença de alto risco: pT4a e múltiplos linfonodos positivos fazem muitos candidatos migrarem para cisplatina concomitante, mas no pós-operatório o divisor de águas para quimiorradioterapia é margem positiva e/ou extensão extranodal; sem isso, a indicação padrão é radioterapia adjuvante isolada.Dica para questões semelhantesEm adjuvância pós-operatória de cabeça e pescoço, primeiro procure margem positiva e extensão extranodal; esses são os principais gatilhos para quimiorradioterapia com cisplatina.Se houver pT4 e/ou múltiplos linfonodos positivos sem ENE e com margens livres, pense em radioterapia pós-operatória locorregional, não em observação.Não confunda risco locorregional aumentado com indicação automática de tratamento sistêmico: quimioterapia isolada não substitui radioterapia adjuvante nesse cenário.

Homem de 72 anos, tabagista há 40 anos (20 cigarros/ dia), ...

Gabarito comentado

Gabarito: D

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