Após ler o texto, julgue as alternativas em verdadeira ou falsa, leve em consideração o tema imobilismo, mobilização precoce e reabilitação na UTI pediátrica e marque a resposta correta. O repouso no leito e a crença de que a criança não tolera níveis de atividade física, associados à gravidade da doença, norteiam a cultura de uma prática de restrição ao leito e a imobilização torna-se frequentemente prolongada no cuidado da criança criticamente doente. Sabe-se que a mobilização precoce (MP) é uma das principais estratégias utilizadas e que mostram resultados positivos relacionados às sequelas produzidas pelo imobilismo no ambiente de terapia intensiva pediátrico. A prevenção é o segredo para evitar os efeitos do imobilismo, e para essa ação é necessário avaliar e mobilizar as crianças.


(_) O texto não relata a realidade nas unidades de terapia intensiva pediátricas, pois essa terapêutica é muito difundida e não apresenta qualquer barreira na sua implementação. 


(_) Podemos destacar diversas barreiras na implementação ao protocolo de mobilização precoce, conforme o texto ressalta. De maneira sistemática, podemos dividir essas barreiras em relacionadas ao paciente, relacionadas à equipe e institucionais.


(_) A fraqueza muscular adquirida na UTI é resultado do estado catabólico inerente à doença crítica resultando em perda de massa muscular. Afecções no sistema neural não são vistas/detectadas.  


(_) A musculatura respiratória também sofre influências negativas do imobilismo no ambiente de terapia intensiva. Crianças capazes de compreender e executar as manobras solicitadas devem aferir a força muscular respiratória. As técnicas para aferição da Pimáx e Pemáx devem seguir as indicações e recomendações da European Respiratory Society (ERS) statement on respiratory muscle testing at rest and during exercise. 


(_) Na mobilização e reabilitação de crianças internadas em UTI avaliar o nível de desconforto nas populações pediátricas é necessário, a fim de estabelecer a melhor conduta. A escala Comfort Behavior, contempla 6 itens, cada um pontuando de 1 a 5. De limitação para essa escala temos a não aplicação em crianças ventiladas mecanicamente.

O período de internação hospitalar para o tratamento de exacerbações de uma doença respiratória crônica pode ser uma oportunidade de propiciar um processo de educação em saúde. A educação do paciente é um aprendizado planejado, que visa o conhecimento do paciente/família e a adoção de hábitos saudáveis. Qual opção não é um objetivo de educação para crianças e adolescentes com doenças respiratórias crônicas e seus familiares/cuidadores?

O catéter nasal de alto fluxo (CNAF) tornou-se uma alternativa da ventilação mecânica não invasiva (VNI) para recém-nascidos e crianças com insuficiência respiratória hipoxêmica. Tal sistema possibilita o uso de fluxos elevados, aquecidos e umidificados, por meio de pequenas cânulas nasais que permitem melhor adaptação, conforto e aceitação da interface pelos pacientes. Sobre os mecanismos de ação do CNAF descritos na literatura, assinale a alternativa incorreta.  

A asma é uma doença inflamatória crônica de vias aéreas, comum na infância. Resulta da hiperresponsividade brônquica a estímulos diretos e indiretos, entre os quais a exposição a alérgenos e irritantes, as mudanças climáticas e as infecções respiratórias virais. A exacerbação da asma, também conhecida como crise aguda de asma, é uma das principais causas de internação hospitalar por condições respiratórias na infância. Sobre a avaliação e tratamento fisioterapêutico durante a exacerbação de asma, considere as seguintes afirmativas e assinale a opção que apresenta as afirmativas incorretas. 


I- A gasometria arterial é o método objetivo mais confiável para diagnosticar a insuficiência respiratória durante exacerbação de asma, porém, o Escore Clínico de Wood pode ser uma ferramenta adjuvante na avaliação e no acompanhamento da evolução dessa crise.


II- A broncoconstrição, o edema das vias aéreas, a descamação epitelial e aumento da produção de muco são condições que favorecem a obstrução brônquica e facilitam a identificação de alterações cinético funcionais como a hiperinsuflação (obstruções parciais) e redução do volume pulmonar - atelectasias (obstruções totais).


III- Na crise de início rápido, que não responde ao tratamento padrão (oxigênio, broncodilatador e corticóide) e que tem aumento do trabalho ventilatório e sinais de insuficiência respiratória, está contraindicado o uso de ventilação não invasiva.


IV- Em crises de início lento, ou durante a evolução de uma exacerbação da asma, pode haver presença de secreção, nesses casos deve-se otimizar sua remoção. As técnicas que utilizam a expiração forçada são as mais indicadas na vigência do broncoespasmo.


V- Durante a crise, deve-se ofertar oxigênio para manter a SpO2 sempre superior à 95%. 

A monitorização das trocas gasosas por meio da oximetria de pulso é uma ferramenta útil para se detectar condições clínicas como a hipoxemia, estimar alterações hemodinâmicas e mensurar respostas à tratamentos de recém-nascidos, lactantes, crianças e adolescentes no contexto hospitalar. Sobre manejo da oxigenioterapia e monitorização da oxigenação, veja os itens e assinale a alternativa correta.


I- O índice de oxigenação e o índice de saturação de oxigênio são critérios utilizados para o diagnóstico e estratificação da gravidade da Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo Pediátrico, também conhecida pela sigla em inglês PARDS.


II- Em crianças com Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo Pediátrico (PARDS) o alvo para a saturação periférica de oxigênio é de 92-97%, independente da gravidade da doença.


III- A redução do pH sanguíneo, o aumento da temperatura corporal e o aumento da pressão parcial de gás carbônico (PCO2) aumentam a afinidade da hemoglobina pelo oxigênio, ou seja, desviam a curva de dissociação da hemoglobina para esquerda.


IV- Em crianças saudáveis respirando ar ambiente, deve-se esperar SpO2 >95% e PaO2 entre 80 e 100 mmHg.


V- Em crianças e adolescentes com quadros de hipoxemia prolongada os sistemas cardiovascular, respiratório e hematológico desencadeiam, respectivamente, os seguintes mecanismos compensatórios: aumento da frequência cardíaca e sobrecarga do ventrículo direito; aumento da frequência respiratória, maior gasto energético e risco de fadiga respiratória; policitemia.

Mesmo havendo um movimento que visa maximizar o suporte não invasivo, muitos recém-nascidos precisarão de ventilação mecânica invasiva (VM) por diferentes motivos, como a imaturidade pulmonar e síndrome do desconforto respiratório do recém-nascido (SDR RN), infecções, síndrome da aspiração do mecônio (SAM), cardiopatias congênitas, entre outras. Para o manejo adequado da ventilação mecânica em neonatos o fisioterapeuta deve considerar o desenvolvimento embrionário, a idade gestacional, as particularidades anatômicas e fisiológicas, a causa primária da necessidade de suporte ventilatório e aspectos hemodinâmicos do RN. Sobre o suporte ventilatório invasivo em neonatologia:


I- São princípios da estratégia de ventilação protetora pulmonar: 1) minimizar a hiperdistensão pulmonar ao final da inspiração (evitar volumotrauma); 2) otimizar o volume pulmonar ao final da expiração, revertendo a possibilidade de atelectasias e estabilizando unidades pulmonares durante o ciclo ventilatório (evitar atelectrauma). Para garantir essas estratégias, nas modalidades limitadas, ou controladas a pressão, os parâmetros a serem ajustados são respectivamente a pressão positiva expiratória final (PEEP) e a pressão inspiratória (PI ou PIP).


II- Durante o processo de desmame da VM de recém-nascidos com síndrome do desconforto respiratório tolera se um grau modesto de hipercapnia (hipercapnia permissiva), desde que o pH permaneça acima de 7,10.


III- Na ventilação oscilatória de alta frequência (VOAF) as trocas gasosas são alcançadas usando volumes correntes muito pequenos administrados em taxas muito rápidas (frequências respiratórias supra fisiológicas). Nessa modalidade o pulmão mantido aberto com inflação ideal usando uma pressão de distensão contínua.  


IV- A modalidade volume garantido (VG) quando comparada com as modalidades de ventilação controladas, ou limitadas a pressão, resulta em menos tempo de ventilação mecânica, menos episódios de síndrome de escape de ar e menores índices de displasia broncopulmonar. Assim, deve ser considerada escolha primária de ventilação quando disponível.


V- As assincronias paciente-ventilador podem levar a diversos eventos negativos como ineficiência da troca gasosa e aumento do tempo de VM, quando identificada pela monitorização gráfica uma assincronia de disparo ineficaz, ou falho, a correção seria aumentar a sensibilidade a fluxo. Ou seja, reduzir seu valor numérico da sensibilidade no ventilador mecânico.


Quais são os itens incorretos?  

Os sistemas cardiorrespiratório, neurológio e ortopédicos dos recém-nascidos (RN) e das crianças pequenas não são modelos reduzidos dos sistemas de um adulto. O fisioterapeuta que trabalha com essa população, deve conhecer e considerar essas particularidades para direcionar a avaliação clínica, estabelecer o diagnóstico cinético funcional e prescrever intervenções fisioterapêuticas em neonatologia e pediatria. Sobre esse tema, analise as afirmativas e marque a alternativa correta. 


I- Durante a gravidez alguns fatores maternos como a má nutrição, exposição ao tabaco, diabetes, hipertensão arterial, entre outros, podem diminuir o fluxo sanguíneo para o feto durante o período sacular e alveolar do desenvolvimento pulmonar. O que leva a prejuízos ao recém-nascido como a redução do número de alvéolos, do volume pulmonar e área de superfície de troca gasosa.


II- Recém nascidos prematuros (RNPT) podem apresentar respostas reduzidas à hipercapnia, devido à menor sensibilidade dos centros respiratórios centrais ao CO2, em virtude da própria imaturidade do sistema nervoso central. Ao contrário da hiperventilação persistente esperada, durante episódios de hipoxemia RNPT podem apresentar apenas hiperventilação transitória, em seguida a ventilação minuto pode retornar para valores basais e na sequência evoluir para depressão respiratória.


III- Durante o sono REM (movimento rápido dos olhos) há diminuição do tônus postural, o que pode causar redução da capacidade residual funcional e aumento do trabalho respiratório de RNPT. RNPT mais imaturos geralmente despendem mais tempo em períodos de sono REM, período no qual a respiração periódica (padrão respiratório alternado com pausas) é mais frequente.


IV- Como a resistência das vias aéreas ao fluxo de ar é reduzida em RNPT, o trabalho respiratório também é menor. Assim, durante quadros de infecção brônquica/bronquiolar, inflamação e broncoespasmo, podemos facilmente encontrar desconforto respiratório e declínio da função pulmonar.

Os sintomas da exacerbação pulmonar em crianças e adolescentes com fibrose cística variam bastante entre os pacientes. Podemos encontrar diversos achados como dispnéia, aumento do volume e aspecto da secreção pulmonar, febre, redução da tolerância às atividades de vida diária. Sobre o manejo das exacerbações de crianças e adolescentes em ambiente hospitalar, assinale a alternativa correta. 

A indicação e manejo adequado da oxigenioterapia é essencial em unidades de terapia intensiva neonatal, uma vez que tanto a hipoxemia como a hiperóxia podem trazer prejuízos consideráveis em recém-nascidos prematuros. Sobre esse assunto assinale (V) para verdadeiro e (F) para falso e assinale a alternativa correta.

(_) Em recém-nascidos prematuros (RNPT) recebendo oxigênio, a meta de saturação deve estar entre 90% e 94%/95%. Para conseguir isso, os limites de alarme sugeridos devem ser 88/89 e 95%.

(_) A retinopatia da prematuridade, a displasia broncopulmonar e atelectasias de absorção estão entre os principais efeitos colaterais do uso de oxigênio prolongado e/ou em altas concentrações.

(_) Sabe-se que para RNPT a hiperóxia pode ser mais danosa que a hipoxemia. Para RNPT a meta de saturação deve estar entre 87% e 90%. 

(_) Em RNPT a hipoxemia aumenta os riscos de lesão neurológica hipoxêmica, enterocolite necrotizante e mortalidade, assim a saturação periférica de oxigênio deve ser intensamente monitorizada.   

 

(_) RNPT com DBP grave a faixa alvo de SpO2 deve ser maior que a faixa alvo preconizada para prematuros em geral.  

O uso da ventilação não invasiva (VNI) é considerado um dos grandes avanços no suporte de recém-nascidos prematuros (RNPT). Os métodos desenvolvidos para manter RNPT em suporte respiratório não invasivo mostram minimizar as lesões pulmonares, reduzir os índices de doenças pulmonares crônicas como a displasia broncopulmonar (DBP) e reduzir tempo de internação em UTI neonatal. A respeito das recomendações sobre o suporte ventilatório não invasivo em neonatologia, assinale (V) para as afirmativas verdadeiras e (F) para as falsas e aponte a alternativa correta.

(_) CPAP deve ser iniciado desde o nascimento em todos os bebês com risco de síndrome do desconforto respiratório do recém-nascido (SDR RN), como aqueles com menos de 30 semanas de gestação, que não precisam de intubação para estabilização. 

(_) O CPAP envolve o fornecimento de um fluxo de gás, idealmente aquecido e umidificado, que gera uma pressão, normalmente, não mensurável e controlável, sendo essa sua principal desvantagem.

(_) Existes dispositivos capazes de gerar pressão positiva contínua nas vias aéreas por deslocamento de uma coluna de água, são conhecidos como CPAP bolhas, ou “Bubble CPAP”. Uma grande desvantagem dos dispositivos de CPAP bolhas são as pequenas flutuações em torno da pressão definida, as quais podem prejudicar a oxigenação.

(_) Quando comparada ao CPAP a NIPPV sincronizada, se aplicada por meio de um ventilador mecânico, pode reduzir a falha na extubação. Contudo, pode não conferir vantagens a longo prazo, como redução da DBP. 

(_) Durante o desmame da ventilação não invasiva, o cateter nasal de alto fluxo (CNAF), pode ser usado como alternativa ao CPAP para alguns bebês com a vantagem de menos trauma nasal.

(_) PaCO2 > 65 mmHg, pH < 7,20, FiO2 > 0,60 e dois, ou mais episódios de apneia por hora, com necessidade de ventilação com pressão positiva para revertê-los são critérios estabelecidos para considerar falha no suporte não invasivo.

  

Os recém-nascidos pré-termo (RNPT) apresentam particularidades estruturais e funcionais em seu sistema respiratório que comprometem sua mecânica respiratória e função pulmonar. Faz-se necessário conhecer as particularidades de um organismo em crescimento e desenvolvimento, a fim de esclarecer os mecanismos que levam ao desenvolvimento da insuficiência respiratória, estabelecer diagnósticos fisioterapêuticos e propor tratamentos para as diversas situações clínicas. Considerando-se esse tema, correlacione a coluna de “particularidades estruturais” com a coluna “particularidades funcionais” e assinale a sequência correta. 


Particularidade estrutural.


1. Brônquio principal direito verticalizado em relação à traqueia. 

2. Ausência de ventilação colateral em RN. 

3. Arcos costais e esterno mais cartilaginosos.

4. Diafragma com menor percentual de fibras oxidativas e resistentes à fadiga (tipo I). 

5. Laringe mais alta em relação ao adulto.

6. Menor quantidade de surfactante.  

7. Alvéolos diminuídos em número e tamanho. 



Particularidade funcional.


(_) Aumento da TS com diminuição da complacência pulmonar.


(_) Aumento da complacência do tórax.


(_) Menor superfície de troca gasosa.


(_) Maior predisposição para atelectasia e hiperdistensão.


(_) Respiração predominantemente nasal.


(_) Menor resistência à fadiga; aumento do trabalho respiratório.


RN: recém-nascidos; TS: tensão superficial; LSD: lobo superior direito.

As doenças crônicas da infância podem levar a diversas disfunções. Não se deve tratar doenças nem exames. Pensando na disfunção que a doença neuromuscular apresenta, assinale a alternativa que apresenta a melhor solução para esses pacientes. 

Existem várias situações clínicas que podem levar a criança a desenvolver atelectasia. No caso de um derrame pleural parapneumônico drenado em uma criança de 3 anos, AA com SpO2=92%, dor ao respirar profundamente e tosse seca. Assinale a alternativa que apresenta conduta mais eficaz para a expansão pulmonar que aumente a pressão transpulmonar. 

Em pacientes pediátricos e neonatais vítimas de Traumatismo Cranioencefálico (TCE), com sinais clínicos de hipertensão intracraniana, Glasgow ≤ 8, presença de sofrimento respiratório, hipercapnia, ou hipoxemia, deve ser realizada a intubação traqueal e uso de ventilação mecânica. Pressão Intracraniana alta e Pressão de Perfusão Cerebral baixa, contribuem para o dano cerebral secundário, pois interferem na entrega de oxigênio ao cérebro. O objetivo é alcançado mediante intervenções dirigidas para a redução da Pressão Intracraniana (PIC) e a maximização da Pressão de Perfusão Cerebral (PPC) e oferta de oxigênio ao cérebro. A PPC e a oferta de oxigênio dependem da ventilação adequada, função cardíaca e perfusão sistêmica. O Fisioterapeuta possui uma função fundamental no auxílio da redução da pressão intracraniana e na melhora da perfusão cerebral através de estratégias ventilatórias. 

Identifique a alternativa que corresponde à correta estratégia ventilatória, baseada em uma análise gasométrica, a ser adotada por um Fisioterapeuta em um paciente com TCE. 

Sobre a modalidade CPAP, assinale a alternativa falsa. 

A ventilação mecânica não invasiva (VMNI) possui diversas indicações, desta forma, o entendimento dos efeitos fisiológicos determina uma melhor indicação da modalidade ventilatória e os possíveis benefícios ao paciente. Determine qual alternativa consta afirmações verdadeiras sobre os efeitos fisiológicos da VMNI. 

A reserva pulmonar da criança pequena é bastante limitada, se comparada à criança maior e ao adulto, em virtude de fatores mecânicos de resistência e das dificuldades para manter uma boa relação entre ventilação e perfusão em todos os territórios pulmonares. 


Nos itens, estão descritas algumas consequências das diferenças entre os parâmetros respiratórios do neonato e lactente em relação ao adulto. Identifique quais afirmações são verdadeiras. 


I- Como a resistência das vias aéreas no neonato é mais elevada, o trabalho respiratório também é maior.


II- Em caso de infecção brônquica, o broncoespasmo e a inflamação, que podem ser assintomáticos nos adultos, determinam logo de início, um quadro clínico de desconforto respiratório na criança pequena, podendo comprometer a função respiratória.


III- O aumento da frequência respiratória (FR) e um volume corrente (VC) ligeiramente baixo, compensam em certa medida, a elevada resistência das vias aéreas, devido às pequenas dimensões do pulmão.


IV- A aumentada luz dos brônquios do lactente o expõe a acidentes obstrutivos graves em caso de má deglutição, ou eliminação insuficiente das secreções brônquicas.


V- A frequência respiratória baixa no lactente “varre” o espaço morto anatômico, o que promove um baixo volume minuto (VM).  

O processo de avaliação neonatal está na rotina dos Fisioterapeutas, determine dentre as alternativas qual apresenta apenas afirmações verdadeiras sobre o processo avaliatório? 

Uma das técnicas expiratórias lentas é a expiração lenta prolongada (ELPr), a qual baseia-se sobre os elementos mecânicos ligados à desinsuflação pulmonar, obtendo uma ação depurativa, sobretudo na árvore aérea média e precedendo cronologicamente as técnicas expiratórias forçadas. Marque a alternativa correta que corresponde às bases e modalidade de aplicação relacionadas à ELPr. 

  I- É uma técnica totalmente passiva em função da idade e da incapacidade do pequeno paciente em cooperar.


II- Coloca-se a criança em decúbito dorsal sobre uma superfície semirrígida. Uma pressão manual conjunta abdominal e torácica é exercida pelo Fisioterapeuta ao final do tempo expiratório espontâneo e prossegue até o volume residual.


III- A pressão exercida durante a ELPr é lenta e chega a se opor a duas, ou três tentativas inspiratórias.


IV- Não se deve exercer qualquer pressão durante a primeira parte da expiração, assim como a manobra pode ser acompanhada de vibrações. 

O sistema respiratório do recém-nascido e da criança pequena não é um modelo reduzido do adulto. As vias aéreas, os alvéolos e seus vasos pulmonares, possuem características próprias. É de suma importância para o Fisioterapeuta Neonatal, assim como para o Fisioterapeuta Pediátrico, o profundo conhecimento dessas diferenças anatômicas e fisiológicas, para que haja um manejo desses pacientes de forma correta, respeitando assim essas alterações.

Identifique, a alternativa que possui uma afirmação FALSA, no que diz respeito ao crescimento e a evolução do sistema respiratório.