Atualmente o PSV (ventilação por pressão de suporte) é uma modalidade ventilatória muito comum no ambiente de terapia intensiva pediátrica. Acerca dos seus conhecimentos sobre o PSV, assinale alternativa correta. 

Numa determinada UTI pediátrica dois estudantes de fisioterapia, A e B, durante o rodízio obrigatório na UTI irão avaliar dois pacientes (X e Y), e em seguida apresentarão ao fisioterapeuta diarista (preceptor) as possíveis condutas para mobilização precoce, ou reabilitação desses pacientes.

O estudante A irá atender lactente X, previamente hígido, de 7 meses, hoje em respiração espontânea, em uso de oxigênio por meio do cateter nasal de baixo fluxo, 2 L/min. Ele Apresenta um histórico de uma semana de permanência na ventilação mecânica, por uma falência respiratória devido a um quadro de pneumonia, além do suporte ventilatório, precisou de sedação, uso de drogas vasoativas e bloqueio neuromuscular. 20 dias de internamento nessa uti, e há 7 dias foi extubado com sucesso, ficando na ventilação não invasiva por apenas dois dias.

O Estudante B está com uma criança Y, previamente hígido, 10 anos, intubada, há 6 dias em ventilação mecânica, com PEEP > 8, FiO2 > 60%, sedação profunda, em uso de droga vasoativa.

Levando em consideração esse cenário, leia as proposições, às quais relatam as condutas apresentadas por A e B, após avaliação dos pacientes X e Y. Considerando-se que você é o Fisioterapeuta diarista (preceptor), assinale a alternativa correta, ou seja, a conduta de mobilização/reabilitação mais indicada. 

Leia o caso clínico.

Lactente, 2 meses, sexo masculino, peso: 3,8 Kg, nascido a termo, sem intercorrências neonatais, deu entrada na emergência com sinais de desconforto respiratório importante. A mãe relata histórico de tosse, rinorreia, cansaço para se alimentar, irritação e febre nas últimas 72 horas. Afirma também, quadro gripal nos irmãos maiores do bebê. 

Exame físico: FR: 60ipm, presença de retrações intercostais, FC: 126 bpm Temperatura: 37ºC, SpO2: 90% AR: MV + em AHT com crepitantes difusos e sibilos na fase expiratória, boa perfusão com tempo de enchimento capilar: 2s, e pressão arterial no percentil 50%. Mantém-se irritado ao exame.

No exame laboratorial: Leucograma normal, pesquisa de vírus positivo para VSR. RX: presença de hiperinsuflação pulmonar, alargamento de espaços intercostais e retificação de cúpula diafragmática.

Após avaliação a hipótese para o quadro desse lactente é uma Bronquiolite Viral Aguda (BVA).

Considerando o caso clínico do paciente na emergência e seus conhecimentos acerca do suporte ventilatório, julgue as proposições colocando (V) verdadeiro ou (F) falso e marque a alternativa correta.

(_) Para esse paciente o valor do escore clínico de gravidade de Wang é 8, o que configura uma BVA moderada, e para chegar a esse valor o fisioterapeuta considerou o valor da FR e a presença da sibilância. 

(_) Para esse caso, se o Cateter nasal de alto fluxo (CNAF) for indicado, sugere-se iniciar com fluxo de 1L/kg/min para adaptação e aumentar até 2L/kg/min, conforme o padrão ventilatório, a FR e a FC. A FiO2 deve ser titulada para manter uma SpO2 maior, ou igual a 94%.

(_) Se for indicado a ventilação não invasiva (VNI) é recomendado o CPAP. O bínivel não se aplica, mesmo que ocorra uma hipoventilação. 

(_) Na instituição da VNI é importante a detecção precoce da falha terapêutica com intuito de não postergar o momento da intubação. Alguns fatores preditivos de falha da VNI na BVA são idade, menor peso, presença de apneia, frequência cardíaca mantendo-se elevada após o início da terapia e acidose respiratória sem melhora.

(_) Se houver necessidade de instituir a ventilação mecânica invasiva nesse paciente, dependendo da mecânica respiratória, podemos considerar ventilar com volume corrente de 10mL/kg, uma pressão inspiratória (Pins, pico ou PIP) mais elevada, de 25 a 35cmH2O, devido à alta resistência das vias aéreas, mas com a pressão platô ≤ 30cmH2O, e uma FiO2 menor possível para manter SpO2 > 90–92%.

Sobre o desmame ventilatório em diferentes situações da terapia intensiva pediátrica e técnicas empregadas no desmame, assinale a alternativa correta.

Considere as estratégias de ventilação mecânica no pré e pós-operatório de crianças com cardiopatia congênita e assinale a alternativa errada. 

Sabe-se que o tempo de permanência na unidade de terapia intensiva (UTI), bem como o uso de ventilação mecânica nos pacientes pediátricos, que evoluíram com insuficiência respiratória e/ou síndrome do desconforto respiratório agudo pediátrico, aumenta o risco de fraqueza muscular adquirida na UTI (FMA-UTI). Essa condição agrava a morbidade e aumenta a mortalidade. Com relação à mobilização do paciente crítico na uti pediátrica, assinale a alternativa correta. 

Com relação à ventilação não invasiva (VNI) e seu uso na emergência pediátrica, assinale alternativa correta. 

Com relação ao desmame da ventilação mecânica, ou retirada da ventilação pulmonar mecânica, assinale alternativa correta. 

Para o gerenciamento da ventilação mecânica na unidade de terapia intensiva pediátrica é fundamental realizar o cálculo da mecânica respiratória dos pacientes internados, para que a melhor conduta seja instituída durante a permanência do doente nesse suporte. A figura exibe o momento que um fisioterapeuta de plantão realizou o cálculo da mecânica respiratória, para essa condição o paciente foi colocado no modo volume controlado (VCV), onda de fluxo quadrada, sedado e curarizado. Inicialmente foi realizado uma pequena pausa inspiratória para obtenção de valores e variáveis para o cálculo, em seguida ele também realizou uma pausa expiratória.  

Após análise das regiões do gráfico, intituladas de A, B, C, D, E e F, considere as proposições e assinale a alternativa correta.

  I- “A” é considerada a pressão inspiratória, também chamada de pico, “B” é a pressão de platô e “C” é a PEEP.


II- “E” é considerado o componente elástico e “F” o resistivo. Nas doenças respiratórias obstrutivas o componente resistivo está elevado e nas doenças respiratórias restritivas o componente elástico também pode se apresentar elevado.


III- Para calcular a complacência estática é necessário conhecer o valor do volume ajustado e obter os valores de “B” e “C”, já para o cálculo da resistência não é preciso saber o valor de “B”, pois com o valor do fluxo inspiratório e de “A” é possível calcular essa variável.


IV- O Valor do driving pressure (DP) estático, obtido após uma pausa inspiratória, com fluxo zero, e sem nenhum esforço do doente, é uma medida bastante monitorizada, pois valores altos podem levar à lesão pulmonar e a muitos desfechos negativos. DP É uma variável muito monitorizada em crianças com síndrome do desconforto respiratório agudo pediátrico (SDRAP). Analisando o gráfico é possível obter seu valor na diferença entre “B” e “C”. 


V- Em caso de doenças obstrutivas na infância como a bronquiolite viral aguda (BVA) e asma, após uma pausa expiratória, o componente “D” não é comum. Além disso, “A” se mantém muito próximo de “B”, o que não eleva o valor de “E”. 

Após ler o texto, julgue as alternativas em verdadeira ou falsa, leve em consideração o tema imobilismo, mobilização precoce e reabilitação na UTI pediátrica e marque a resposta correta. O repouso no leito e a crença de que a criança não tolera níveis de atividade física, associados à gravidade da doença, norteiam a cultura de uma prática de restrição ao leito e a imobilização torna-se frequentemente prolongada no cuidado da criança criticamente doente. Sabe-se que a mobilização precoce (MP) é uma das principais estratégias utilizadas e que mostram resultados positivos relacionados às sequelas produzidas pelo imobilismo no ambiente de terapia intensiva pediátrico. A prevenção é o segredo para evitar os efeitos do imobilismo, e para essa ação é necessário avaliar e mobilizar as crianças.


(_) O texto não relata a realidade nas unidades de terapia intensiva pediátricas, pois essa terapêutica é muito difundida e não apresenta qualquer barreira na sua implementação. 


(_) Podemos destacar diversas barreiras na implementação ao protocolo de mobilização precoce, conforme o texto ressalta. De maneira sistemática, podemos dividir essas barreiras em relacionadas ao paciente, relacionadas à equipe e institucionais.


(_) A fraqueza muscular adquirida na UTI é resultado do estado catabólico inerente à doença crítica resultando em perda de massa muscular. Afecções no sistema neural não são vistas/detectadas.  


(_) A musculatura respiratória também sofre influências negativas do imobilismo no ambiente de terapia intensiva. Crianças capazes de compreender e executar as manobras solicitadas devem aferir a força muscular respiratória. As técnicas para aferição da Pimáx e Pemáx devem seguir as indicações e recomendações da European Respiratory Society (ERS) statement on respiratory muscle testing at rest and during exercise. 


(_) Na mobilização e reabilitação de crianças internadas em UTI avaliar o nível de desconforto nas populações pediátricas é necessário, a fim de estabelecer a melhor conduta. A escala Comfort Behavior, contempla 6 itens, cada um pontuando de 1 a 5. De limitação para essa escala temos a não aplicação em crianças ventiladas mecanicamente.

O período de internação hospitalar para o tratamento de exacerbações de uma doença respiratória crônica pode ser uma oportunidade de propiciar um processo de educação em saúde. A educação do paciente é um aprendizado planejado, que visa o conhecimento do paciente/família e a adoção de hábitos saudáveis. Qual opção não é um objetivo de educação para crianças e adolescentes com doenças respiratórias crônicas e seus familiares/cuidadores?

O catéter nasal de alto fluxo (CNAF) tornou-se uma alternativa da ventilação mecânica não invasiva (VNI) para recém-nascidos e crianças com insuficiência respiratória hipoxêmica. Tal sistema possibilita o uso de fluxos elevados, aquecidos e umidificados, por meio de pequenas cânulas nasais que permitem melhor adaptação, conforto e aceitação da interface pelos pacientes. Sobre os mecanismos de ação do CNAF descritos na literatura, assinale a alternativa incorreta.  

A asma é uma doença inflamatória crônica de vias aéreas, comum na infância. Resulta da hiperresponsividade brônquica a estímulos diretos e indiretos, entre os quais a exposição a alérgenos e irritantes, as mudanças climáticas e as infecções respiratórias virais. A exacerbação da asma, também conhecida como crise aguda de asma, é uma das principais causas de internação hospitalar por condições respiratórias na infância. Sobre a avaliação e tratamento fisioterapêutico durante a exacerbação de asma, considere as seguintes afirmativas e assinale a opção que apresenta as afirmativas incorretas. 


I- A gasometria arterial é o método objetivo mais confiável para diagnosticar a insuficiência respiratória durante exacerbação de asma, porém, o Escore Clínico de Wood pode ser uma ferramenta adjuvante na avaliação e no acompanhamento da evolução dessa crise.


II- A broncoconstrição, o edema das vias aéreas, a descamação epitelial e aumento da produção de muco são condições que favorecem a obstrução brônquica e facilitam a identificação de alterações cinético funcionais como a hiperinsuflação (obstruções parciais) e redução do volume pulmonar - atelectasias (obstruções totais).


III- Na crise de início rápido, que não responde ao tratamento padrão (oxigênio, broncodilatador e corticóide) e que tem aumento do trabalho ventilatório e sinais de insuficiência respiratória, está contraindicado o uso de ventilação não invasiva.


IV- Em crises de início lento, ou durante a evolução de uma exacerbação da asma, pode haver presença de secreção, nesses casos deve-se otimizar sua remoção. As técnicas que utilizam a expiração forçada são as mais indicadas na vigência do broncoespasmo.


V- Durante a crise, deve-se ofertar oxigênio para manter a SpO2 sempre superior à 95%. 

A monitorização das trocas gasosas por meio da oximetria de pulso é uma ferramenta útil para se detectar condições clínicas como a hipoxemia, estimar alterações hemodinâmicas e mensurar respostas à tratamentos de recém-nascidos, lactantes, crianças e adolescentes no contexto hospitalar. Sobre manejo da oxigenioterapia e monitorização da oxigenação, veja os itens e assinale a alternativa correta.


I- O índice de oxigenação e o índice de saturação de oxigênio são critérios utilizados para o diagnóstico e estratificação da gravidade da Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo Pediátrico, também conhecida pela sigla em inglês PARDS.


II- Em crianças com Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo Pediátrico (PARDS) o alvo para a saturação periférica de oxigênio é de 92-97%, independente da gravidade da doença.


III- A redução do pH sanguíneo, o aumento da temperatura corporal e o aumento da pressão parcial de gás carbônico (PCO2) aumentam a afinidade da hemoglobina pelo oxigênio, ou seja, desviam a curva de dissociação da hemoglobina para esquerda.


IV- Em crianças saudáveis respirando ar ambiente, deve-se esperar SpO2 >95% e PaO2 entre 80 e 100 mmHg.


V- Em crianças e adolescentes com quadros de hipoxemia prolongada os sistemas cardiovascular, respiratório e hematológico desencadeiam, respectivamente, os seguintes mecanismos compensatórios: aumento da frequência cardíaca e sobrecarga do ventrículo direito; aumento da frequência respiratória, maior gasto energético e risco de fadiga respiratória; policitemia.

Mesmo havendo um movimento que visa maximizar o suporte não invasivo, muitos recém-nascidos precisarão de ventilação mecânica invasiva (VM) por diferentes motivos, como a imaturidade pulmonar e síndrome do desconforto respiratório do recém-nascido (SDR RN), infecções, síndrome da aspiração do mecônio (SAM), cardiopatias congênitas, entre outras. Para o manejo adequado da ventilação mecânica em neonatos o fisioterapeuta deve considerar o desenvolvimento embrionário, a idade gestacional, as particularidades anatômicas e fisiológicas, a causa primária da necessidade de suporte ventilatório e aspectos hemodinâmicos do RN. Sobre o suporte ventilatório invasivo em neonatologia:


I- São princípios da estratégia de ventilação protetora pulmonar: 1) minimizar a hiperdistensão pulmonar ao final da inspiração (evitar volumotrauma); 2) otimizar o volume pulmonar ao final da expiração, revertendo a possibilidade de atelectasias e estabilizando unidades pulmonares durante o ciclo ventilatório (evitar atelectrauma). Para garantir essas estratégias, nas modalidades limitadas, ou controladas a pressão, os parâmetros a serem ajustados são respectivamente a pressão positiva expiratória final (PEEP) e a pressão inspiratória (PI ou PIP).


II- Durante o processo de desmame da VM de recém-nascidos com síndrome do desconforto respiratório tolera se um grau modesto de hipercapnia (hipercapnia permissiva), desde que o pH permaneça acima de 7,10.


III- Na ventilação oscilatória de alta frequência (VOAF) as trocas gasosas são alcançadas usando volumes correntes muito pequenos administrados em taxas muito rápidas (frequências respiratórias supra fisiológicas). Nessa modalidade o pulmão mantido aberto com inflação ideal usando uma pressão de distensão contínua.  


IV- A modalidade volume garantido (VG) quando comparada com as modalidades de ventilação controladas, ou limitadas a pressão, resulta em menos tempo de ventilação mecânica, menos episódios de síndrome de escape de ar e menores índices de displasia broncopulmonar. Assim, deve ser considerada escolha primária de ventilação quando disponível.


V- As assincronias paciente-ventilador podem levar a diversos eventos negativos como ineficiência da troca gasosa e aumento do tempo de VM, quando identificada pela monitorização gráfica uma assincronia de disparo ineficaz, ou falho, a correção seria aumentar a sensibilidade a fluxo. Ou seja, reduzir seu valor numérico da sensibilidade no ventilador mecânico.


Quais são os itens incorretos?  

Os sistemas cardiorrespiratório, neurológio e ortopédicos dos recém-nascidos (RN) e das crianças pequenas não são modelos reduzidos dos sistemas de um adulto. O fisioterapeuta que trabalha com essa população, deve conhecer e considerar essas particularidades para direcionar a avaliação clínica, estabelecer o diagnóstico cinético funcional e prescrever intervenções fisioterapêuticas em neonatologia e pediatria. Sobre esse tema, analise as afirmativas e marque a alternativa correta. 


I- Durante a gravidez alguns fatores maternos como a má nutrição, exposição ao tabaco, diabetes, hipertensão arterial, entre outros, podem diminuir o fluxo sanguíneo para o feto durante o período sacular e alveolar do desenvolvimento pulmonar. O que leva a prejuízos ao recém-nascido como a redução do número de alvéolos, do volume pulmonar e área de superfície de troca gasosa.


II- Recém nascidos prematuros (RNPT) podem apresentar respostas reduzidas à hipercapnia, devido à menor sensibilidade dos centros respiratórios centrais ao CO2, em virtude da própria imaturidade do sistema nervoso central. Ao contrário da hiperventilação persistente esperada, durante episódios de hipoxemia RNPT podem apresentar apenas hiperventilação transitória, em seguida a ventilação minuto pode retornar para valores basais e na sequência evoluir para depressão respiratória.


III- Durante o sono REM (movimento rápido dos olhos) há diminuição do tônus postural, o que pode causar redução da capacidade residual funcional e aumento do trabalho respiratório de RNPT. RNPT mais imaturos geralmente despendem mais tempo em períodos de sono REM, período no qual a respiração periódica (padrão respiratório alternado com pausas) é mais frequente.


IV- Como a resistência das vias aéreas ao fluxo de ar é reduzida em RNPT, o trabalho respiratório também é menor. Assim, durante quadros de infecção brônquica/bronquiolar, inflamação e broncoespasmo, podemos facilmente encontrar desconforto respiratório e declínio da função pulmonar.

Os sintomas da exacerbação pulmonar em crianças e adolescentes com fibrose cística variam bastante entre os pacientes. Podemos encontrar diversos achados como dispnéia, aumento do volume e aspecto da secreção pulmonar, febre, redução da tolerância às atividades de vida diária. Sobre o manejo das exacerbações de crianças e adolescentes em ambiente hospitalar, assinale a alternativa correta. 

A indicação e manejo adequado da oxigenioterapia é essencial em unidades de terapia intensiva neonatal, uma vez que tanto a hipoxemia como a hiperóxia podem trazer prejuízos consideráveis em recém-nascidos prematuros. Sobre esse assunto assinale (V) para verdadeiro e (F) para falso e assinale a alternativa correta.

(_) Em recém-nascidos prematuros (RNPT) recebendo oxigênio, a meta de saturação deve estar entre 90% e 94%/95%. Para conseguir isso, os limites de alarme sugeridos devem ser 88/89 e 95%.

(_) A retinopatia da prematuridade, a displasia broncopulmonar e atelectasias de absorção estão entre os principais efeitos colaterais do uso de oxigênio prolongado e/ou em altas concentrações.

(_) Sabe-se que para RNPT a hiperóxia pode ser mais danosa que a hipoxemia. Para RNPT a meta de saturação deve estar entre 87% e 90%. 

(_) Em RNPT a hipoxemia aumenta os riscos de lesão neurológica hipoxêmica, enterocolite necrotizante e mortalidade, assim a saturação periférica de oxigênio deve ser intensamente monitorizada.   

 

(_) RNPT com DBP grave a faixa alvo de SpO2 deve ser maior que a faixa alvo preconizada para prematuros em geral.  

O uso da ventilação não invasiva (VNI) é considerado um dos grandes avanços no suporte de recém-nascidos prematuros (RNPT). Os métodos desenvolvidos para manter RNPT em suporte respiratório não invasivo mostram minimizar as lesões pulmonares, reduzir os índices de doenças pulmonares crônicas como a displasia broncopulmonar (DBP) e reduzir tempo de internação em UTI neonatal. A respeito das recomendações sobre o suporte ventilatório não invasivo em neonatologia, assinale (V) para as afirmativas verdadeiras e (F) para as falsas e aponte a alternativa correta.

(_) CPAP deve ser iniciado desde o nascimento em todos os bebês com risco de síndrome do desconforto respiratório do recém-nascido (SDR RN), como aqueles com menos de 30 semanas de gestação, que não precisam de intubação para estabilização. 

(_) O CPAP envolve o fornecimento de um fluxo de gás, idealmente aquecido e umidificado, que gera uma pressão, normalmente, não mensurável e controlável, sendo essa sua principal desvantagem.

(_) Existes dispositivos capazes de gerar pressão positiva contínua nas vias aéreas por deslocamento de uma coluna de água, são conhecidos como CPAP bolhas, ou “Bubble CPAP”. Uma grande desvantagem dos dispositivos de CPAP bolhas são as pequenas flutuações em torno da pressão definida, as quais podem prejudicar a oxigenação.

(_) Quando comparada ao CPAP a NIPPV sincronizada, se aplicada por meio de um ventilador mecânico, pode reduzir a falha na extubação. Contudo, pode não conferir vantagens a longo prazo, como redução da DBP. 

(_) Durante o desmame da ventilação não invasiva, o cateter nasal de alto fluxo (CNAF), pode ser usado como alternativa ao CPAP para alguns bebês com a vantagem de menos trauma nasal.

(_) PaCO2 > 65 mmHg, pH < 7,20, FiO2 > 0,60 e dois, ou mais episódios de apneia por hora, com necessidade de ventilação com pressão positiva para revertê-los são critérios estabelecidos para considerar falha no suporte não invasivo.

  

Os recém-nascidos pré-termo (RNPT) apresentam particularidades estruturais e funcionais em seu sistema respiratório que comprometem sua mecânica respiratória e função pulmonar. Faz-se necessário conhecer as particularidades de um organismo em crescimento e desenvolvimento, a fim de esclarecer os mecanismos que levam ao desenvolvimento da insuficiência respiratória, estabelecer diagnósticos fisioterapêuticos e propor tratamentos para as diversas situações clínicas. Considerando-se esse tema, correlacione a coluna de “particularidades estruturais” com a coluna “particularidades funcionais” e assinale a sequência correta. 


Particularidade estrutural.


1. Brônquio principal direito verticalizado em relação à traqueia. 

2. Ausência de ventilação colateral em RN. 

3. Arcos costais e esterno mais cartilaginosos.

4. Diafragma com menor percentual de fibras oxidativas e resistentes à fadiga (tipo I). 

5. Laringe mais alta em relação ao adulto.

6. Menor quantidade de surfactante.  

7. Alvéolos diminuídos em número e tamanho. 



Particularidade funcional.


(_) Aumento da TS com diminuição da complacência pulmonar.


(_) Aumento da complacência do tórax.


(_) Menor superfície de troca gasosa.


(_) Maior predisposição para atelectasia e hiperdistensão.


(_) Respiração predominantemente nasal.


(_) Menor resistência à fadiga; aumento do trabalho respiratório.


RN: recém-nascidos; TS: tensão superficial; LSD: lobo superior direito.