Um paciente masculino, bancário, não fumante, de 25 anos
de idade, apresenta há 2 meses quadro de febre
intermitente, com temperatura corporal de 38 °C e sudorese.
Há 7 dias houve piora com aparecimento de dor torácica
ventilatória dependente à esquerda, dispneia progressiva e
tosse seca. Ao procurar o pronto-atendimento, foi realizada
radiografia de tórax, que apresentou moderado derrame
pleural à esquerda e alargamento hilar em linha para a
traqueal direita. Internado para investigação, o exame de HIV
foi negativo e o PPD não reator, hemograma sem anemia ou
desvio à esquerda. Realizada a toracocentese seguida de
biopsia pleural por agulha, foram retirados 1.200 mL de
líquido amarelo escuro cuja avaliação bioquímica mostrou ser
um exudato com 95% de linfócitos com pH 7,3 — pesquisa
de BAAR negativa e ADA 40. A tomografia de tórax após a
toracocentese mostrou linfonodomegalias difusas
mediastinais e derrame pleural à esquerda, sem alterações
no parênquima pulmonar. Nessa situação, o diagnóstico mais
provável para o derrame pleural é

Question

Um paciente masculino, bancário, não fumante, de 25 anos
de idade, apresenta há 2 meses quadro de febre
intermitente, com temperatura corporal de 38 °C e sudorese.
Há 7 dias houve piora com aparecimento de dor torácica
ventilatória dependente à esquerda, dispneia progressiva e
tosse seca. Ao procurar o pronto-atendimento, foi realizada
radiografia de tórax, que apresentou moderado derrame
pleural à esquerda e alargamento hilar em linha para a
traqueal direita. Internado para investigação, o exame de HIV
foi negativo e o PPD não reator, hemograma sem anemia ou
desvio à esquerda. Realizada a toracocentese seguida de
biopsia pleural por agulha, foram retirados 1.200 mL de
líquido amarelo escuro cuja avaliação bioquímica mostrou ser
um exudato com 95% de linfócitos com pH 7,3 — pesquisa
de BAAR negativa e ADA > 40. A tomografia de tórax após a
toracocentese mostrou linfonodomegalias difusas
mediastinais e derrame pleural à esquerda, sem alterações
no parênquima pulmonar. Nessa situação, o diagnóstico mais
provável para o derrame pleural é Alternativa A: derrame parapneumônico complicado. Ou Alternativa B: tuberculose. Ou Alternativa C: insuficiência cardíaca. Ou Alternativa D: linfoma. Ou Alternativa E: embolia pulmonar.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [D] linfoma. Tema central: Derrame pleural linfocítico com linfonodomegalias mediastinais em paciente jovem. Trata-se de um quadro sindrômico respiratório subagudo com febre, sudorese, dor torácica ventilatória, dispneia e derrame pleural à esquerda, acompanhado de marcante linfocitose no líquido pleural e linfonodomegalias mediastinais.

Justificativa da alternativa correta — D) Linfoma:
Os principais pontos do caso que direcionam para linfoma são:

Presença de linfonodomegalias mediastinais difusas e alargamento hilar no exame de imagem;
Derrame pleural exsudativo linfocítico (95% linfócitos), característica típica de doenças linfoproliferativas;
Padrão subagudo/crônico dos sintomas (febre, suor noturno, perda ponderal);
ADA > 40 U/L, que embora seja sugestivo para tuberculose, também pode ocorrer em linfomas (Protocolo Hospital Universitário Walter Cantídio, item 7.5.5);
PPD não reator e BAAR negativo reduzem fortemente a chance de TB em imunocompetente.

Segundo o Jornal Brasileiro de Pneumologia, a coexistência de linfadenopatia mediastinal difusa e ADA elevado em contexto de PPD negativo favorece fortemente linfoma sobre tuberculose.

Análise das alternativas incorretas:

A) Derrame parapneumônico complicado: Espera-se neutrofilia, pH < 7,2 e ADA geralmente não elevado. Sintomas tendem a ser mais agudos e não linfocíticos.
B) Tuberculose: Apesar do ADA aumentado e perfil linfocítico, a ausência de PPD e BAAR positivos, além do predomínio de linfonodomegalias, é mais típico de linfoma neste contexto – pegadinha clássica!
C) Insuficiência cardíaca: Derrame costuma ser bilateral, transudato (não exsudato), sem linfonodomegalia ou febre.
E) Embolia pulmonar: Geralmente cursa com derrame pleural pequeno, eosinofilia ou neutrofilia, dor torácica aguda e ausência de linfonodomegalia mediastinal.

Dica estratégica: Diante de derrame pleural linfocítico, ADA elevado e linfonodomegalia, pense fortemente em linfoma, principalmente se o paciente for imunocompetente com PPD negativo.

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