Paciente, sexo masculino, de 47 anos, previamente hígido e assintomático, procurou atendimento após aparecimento de linfonodos aumentados no pescoço esquerdo e na virilha direita, medindo até 2 cm. Os resultados dos  exames laboratoriais foram todos normais. Foi diagnosticado como Linfoma folicular em estágio IIIA (grau 1 – 2),  com pontuação de 1 no Índice Prognóstico Internacional  de Linfoma Folicular (FLIPI). A proposta terapêutica ao  diagnóstico foi de acompanhamento com observação.

Após cinco anos de seguimento, o paciente passou a  queixar-se de dor intensa na região lombar, com irradiação para a perna direita. A ressonância magnética da coluna mostrou uma massa infiltrativa hipointensa em T1,  substituindo o corpo vertebral L3. A biópsia central da  massa do psoas direito mostrou que houve transformação do linfoma folicular para linfoma difuso de grandes células B, subtipo semelhante a células B do centro germinativo, com expressão dupla de MYC > 40% e  BCL2 > 50% translocação de MYC negativa, e expressão  de Ki67 de 90%. A pontuação do IPI foi 4.

Em face do exposto, a melhor opção terapêutica para  esse paciente deve ser: