Mulher, 42 anos, vem ao pronto atendimento com quadro de dor...

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Q4111833
Medicina Gastroenterologia , Cirurgia Geral , Hepatologia ,
Ano: 2024 Banca: VUNESP Órgão: HIAE Prova: VUNESP - 2024 - HIAE - Residência Médica - Pré-Requisito em Cirurgia Geral ou Área Cirúrgica Básica |
Q4111833 Medicina

Mulher, 42 anos, vem ao pronto atendimento com quadro de dor em epigástrio, icterícia e colúria há 3 semanas, com piora progressiva. Relata calafrios. Há 4 dias, encontra-se com quadro de sonolência e há 2 dias iniciou quadro de confusão mental.



Antecedentes pessoais:



• Tabagismo e etilismo social.


• Lombalgia crônica em uso irregular de AINES e dipirona.


• História de “ansiedade” em tratamento com sertralina e clonazepam.



Exames laboratoriais demonstram os seguintes achados:



• Hemoglobina (Hb): 13,1 g/dL (12,0 – 16,0 g/dL).


• Albumina (Alb): 3,3 g/dL (3,5 – 5,0 g/dL).


• Leucócitos (Leuc): 13.200 células/µL (4.000 – 10.000 células/µL).


• Amônia: 53 µmol/L (11 – 32 µmol/L).


• Plaquetas: 159.000 células/µL (150.000 – 450.000 células/µL).


• Ureia (Ur): 40 mg/dL (10 – 50 mg/dL).


• Creatinina (Cr): 0,9 mg/dL (0,6 – 1,2 mg/dL).


• Bilirrubina total (BT): 27,3 mg/dL (0,1 – 1,2 mg/dL).


• Bilirrubina direta (BD): 20,2 mg/dL (0 – 0,5 mg/dL).


• Potássio (K): 3,7 mEq/L (3,5 – 5,0 mEq/L).


• Sódio (Na): 139 mEq/L (135 – 145 mEq/L).


• AST: 920 U/L (5 – 40 U/L).


• ALT: 511 U/L (5 – 40 U/L).


• GGT: 31 U/L (8 – 38 U/L).


• Fosfatase alcalina (FA): 110 U/L (30 – 120 U/L).


• Proteína C-Reativa (PCR): 8,0 mg/L (0 – 5,0 mg/L).



Ultrassonografia:



• Vesícula biliar repleta. Sem cálculos. Sem dilatação de vias biliares. Fígado com dimensões reduzidas, sem sinais de hepatopatia crônica. Presença de líquido livre em pelve em moderada quantidade.



Em relação ao caso, assinale a alternativa correta.

Alternativas

Gabarito comentado

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Gabarito: A

Fundamento decisivo: O critério que decide a questão é o reconhecimento de insuficiência hepática aguda grave: paciente sem sinais de hepatopatia crônica, com icterícia intensa, padrão laboratorial hepatocelular importante (AST/ALT muito elevadas), encefalopatia recente por sonolência/confusão e amônia elevada, além de ultrassonografia sem dilatação biliar nem cálculos; isso desloca a prioridade para suporte intensivo e avaliação para transplante hepático.

Tema central: Insuficiência hepática aguda
Análise das alternativas
A
Certa
A alternativa A está correta porque o quadro reúne os elementos centrais de falência hepática aguda com encefalopatia: alteração progressiva do sensório, hiperamonemia, icterícia marcante, aminotransferases muito elevadas e ausência de evidência de obstrução biliar na ultrassonografia. GGT e fosfatase alcalina normais afastam padrão colestático extra-hepático como eixo principal. Em presença de encefalopatia nesse contexto agudo, a conduta adequada é manejo em ambiente intensivo, suporte das complicações e avaliação para transplante hepático.
B
Errada
A limitação da ultrassonografia para microcálculos não torna coledocolitíase a principal hipótese aqui. O erro da alternativa é ignorar o conjunto que aponta contra obstrução biliar: não há dilatação de vias biliares, GGT e fosfatase alcalina estão dentro da faixa de referência e o padrão é predominantemente hepatocelular, com AST e ALT muito elevadas. Além disso, a confusão mental com amônia elevada favorece encefalopatia hepática em insuficiência hepática aguda, não síndrome obstrutiva biliar como explicação principal.
C
Errada
A alternativa erra em deslocar o raciocínio para uma laparoscopia diagnóstica por líquido livre pélvico, quando esse achado é inespecífico no caso apresentado. Icterícia transinfecciosa não explica adequadamente a combinação de hiperbilirrubinemia muito acentuada, aminotransferases marcadamente elevadas, hiperamonemia e encefalopatia. Sem sinais de abdome agudo cirúrgico ou peritonite, o líquido livre não redefine a prioridade; o eixo clínico permanece sendo insuficiência hepática aguda grave.
D
Errada
A pêntade de Reynolds pressupõe colangite aguda grave com tríade de Charcot associada a hipotensão e alteração do sensório. O enunciado não traz hipotensão e, mais importante, faltam os elementos de obstrução biliar/colangite: ultrassonografia sem dilatação de vias biliares e sem cálculos, além de bioquímica sem padrão colestático. Portanto, não há base clínica e imagiológica suficiente para priorizar drenagem biliar de urgência.
Pegadinha da questão
A banca explora a tendência de rotular bilirrubina direta elevada, dor abdominal e calafrios como obstrução biliar ou colangite. O que quebra essa leitura é o padrão hepatocelular com encefalopatia e a ausência de dilatação biliar na ultrassonografia.
Dica para questões semelhantes
  • Em paciente ictérico com alteração do sensório, procure primeiro sinais de encefalopatia hepática aguda: confusão/sonolência recentes e amônia elevada mudam a gravidade e a conduta.
  • Diferencie padrão hepatocelular de padrão colestático: AST/ALT muito elevadas com FA e GGT normais pesam contra obstrução biliar extra-hepática.
  • Não sustente colangite obstrutiva como hipótese principal sem contexto compatível de obstrução nas enzimas canaliculares e na imagem das vias biliares.
  • Achado isolado e inespecífico, como líquido livre pélvico, não deve superar um quadro sindrômico forte de insuficiência hepática aguda grave.

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