Tema central: Síndromes de herniação do SNC. São deslocamentos de estruturas encefálicas por aumento de pressão intracraniana, com padrões clínicos e pupilares típicos. Reconhecê-los é vital para diagnóstico e conduta imediata.

Alternativa correta: B — Herniação transtentorial lateral (uncal) comprime o III nervo craniano (midríase e oftalmoplegia ipsilateral) e o pedúnculo cerebral, causando hemiparesia contralateral. Pode haver hemiparesia ipsilateral pelo fenômeno de Kernohan (compressão do pedúnculo contralateral contra a borda do tentório), uma clássica “pegadinha” em provas. Esse padrão é exatamente o descrito na alternativa.

Por que as demais estão incorretas?

• A: A descrição é de central, mas o efeito citado (compressão do úncus com midríase ipsilateral) é de herniação uncal/lateral. Na herniação central, o tronco é deslocado para baixo, com pupilas inicialmente pequenas e reativas evoluindo para midriáticas fixas, e não há foco uncal isolado.
• C: Subfálcica desloca o giro do cíngulo sob a foice, podendo comprimir a ACA e causar fraqueza crural contralateral. Não cursa com paralisia do VII par nem com midríase bilateral.
• D: Confunde entidades. O deslocamento do giro do cíngulo sob a foice é subfálcico, não central. Além disso, a herniação central pode alterar a resposta pupilar (evolução para mid-posição e arreativas), logo não “não interfere”.
• E: A compressão de mesencéfalo com coma é típica de transtentorial central avançada. A subfálcica raramente causa coma por si só; seu achado-chave é risco de infarto de ACA.

Fisiopatologia essencial

• Uncal/lateral: comprime III par e pedúnculo → midríase ipsi + hemiparesia contra (ou ipsi por Kernohan).
• Central: descida diencefálica/tronco → alteração do nível de consciência, padrões respiratórios centrais, posturas (decorticação→descerebração), pupilas de pequenas reativas a mid-posição fixas.
• Subfálcica: desvio do cíngulo sob foice → compressão de ACA → déficit crural contralateral.

Dicas de prova

• Associe midríase unilateral + III par a uncal.
• Palavra-chave cíngulo/foice/ACA → subfálcica.
• Coma e alterações respiratórias centrais → central.
• Lembre do fenômeno de Kernohan para hemiparesia ipsilateral na uncal.

Referências: Harrison’s Principles of Internal Medicine; UpToDate – Intracranial herniation syndromes; Brain Trauma Foundation Guidelines para TCE grave.

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