Tema central: O aumento do PTH com cálcio sérico normal representa um cenário de hiperparatireoidismo secundário compensado. Nessas situações, enquanto existe estímulo persistente para aumentar o PTH, a homeostase do cálcio sérico é conseguida graças ao papel desse hormônio, evitando o desenvolvimento de hipocalcemia manifesta.

Alternativa correta: A) Bypass gástrico e uso de bisfosfonatos.

Justificativa: Ambas as condições induzem hiperparatireoidismo secundário com cálcio sérico (total e iônico) frequentemente dentro da faixa normal:

• Bypass gástrico: Esta cirurgia altera a absorção de cálcio e vitamina D, predispondo à deficiência crônica mesmo com suplementação. O organismo, para corrigir essa deficiência, eleva o PTH para manter o cálcio sérico normal, mobilizando cálcio ósseo.
• Bisfosfonatos: Ao inibir a reabsorção óssea, esses fármacos reduzem levemente o cálcio circulante, estimulando o PTH de forma compensatória.

Segundo a SBEM (Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia), "o hiperparatireoidismo secundário pode ocorrer após cirurgia bariátrica devido à má absorção de cálcio e vitamina D" e, conforme o UpToDate, o uso de bisfosfonatos pode levar a leves aumentos compensatórios de PTH.

Análise das alternativas incorretas:

• B) Tiazídicos reduzem a excreção renal de cálcio (aumentam cálcio sérico); TFG normal não eleva PTH.
• C) Doença celíaca pode causar deficiência de vitamina D/cálcio, mas associada à TFG normal, não há estímulo suficiente isolado para elevação significativa do PTH com cálcio normal.
• D) Intoxicação por vitamina D resulta em hipercalcemia, que normalmente supleme o PTH. Denosumabe pode aumentar PTH, mas sua associação com vitamina D tóxica não eleva PTH.
• E) Lítio pode causar hiperparatireoidismo primário (PTH aumentado com hipercalcemia). Calciúria baixa não é causa sustentada de hiperparatireoidismo secundário com cálcio normal.

Ponto-chave para provas: Atenção a combinações de causas subclínicas de má absorção e medicamentos que interferem na homeostase óssea. Nem toda elevação de PTH se relaciona à hipocalcemia manifesta: o cálcio pode estar normal graças ao papel fisiológico do PTH.

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