Um paciente com cinquenta e oito anos de idade, em pós-oper...
Um paciente com cinquenta e oito anos de idade, em pós-operatório de cirurgia prostática, apresentou quadro de dispneia súbita e dor ventilatório dependente sem instabilidade hemodinâmica. Após investigação, o paciente recebeu diagnóstico de embolia pulmonar com trombo proveniente de MIE. Um tratamento de anticoagulação foi administrado ao paciente, que, dois dias após, apresentou novo quadro de dispneia e piora da dor torácica, associado a piora do padrão gasométrico com hipoxemia e hipotensão (PAM = 55mmHg). O paciente foi então tratado com dobutamina em doses baixas, o que aumentou a oferta de O2, com melhora do quadro hemodinâmico, até retirada total do fármaco vasoativo, mantendo estabilidade hemodinâmica após retirada droga vasoativa.
Considerando correto o diagnóstico de embolia pulmonar recorrente, assinale a opção que apresenta a escolha terapêutica mais adequada para o paciente em questão.Gabarito comentado
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Tema central: O caso aborda tromboembolismo pulmonar (TEP) recorrente em paciente anticoagulado após cirurgia, situação crítica e frequentemente exigida em provas de Medicina Intensiva.
Justificando a alternativa correta (D):
Segundo as principais diretrizes (Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular – SBACV), a inserção de filtro de veia cava inferior (FVCI) está indicada em pacientes com TEV e falha da anticoagulação. No caso, o paciente teve nova embolização mesmo em uso correto de anticoagulante e evoluiu com instabilidade hemodinâmica (PAM = 55mmHg), confirmando necessidade de intervenção adicional.
O FVCI atua como barreira mecânica, impedindo que trombos das veias dos membros inferiores cheguem aos pulmões, enquanto a manutenção da anticoagulação é recomendada para evitar trombose do filtro ou de outros vasos. De acordo com o Manual MSD: “Filtro é indicado em pacientes com trombose venosa profunda recorrente (ou êmbolos) mesmo sob anticoagulação adequada.”
Análise das alternativas incorretas:
A) Iniciar anticoagulante oral e suspender heparina: Incorreto, pois o paciente apresenta TEP recorrente apesar da anticoagulação. Não há sentido em trocar o tipo de anticoagulação sem controlar a fonte do trombo.
B) Usar bota pneumática e heparina profilática: Totalmente inadequado em situações de TEP estabelecido e recorrente grave. Medidas profiláticas não tratam o trombo já formado.
C) Uso de estreptoquinase seguida de heparina: A trombólise química (como estreptoquinase) é indicada para TEP maciça com choque ou instabilidade, mas não substitui o filtro em recorrências durante anticoagulação plena. Além disso, já há uso de anticoagulante e novo evento, o que contraindica apenas aumentar trombólise.
E) Manter somente heparinização, mesmo em nova embolização: Errado, pois a persistência dos eventos mostra que a anticoagulação isolada é insuficiente. Segundo a SBACV, isso indica FVCI.
Pontos-chave e dicas de prova:
Em perguntas de TEV/TEP, fique atento à expressão “recorrente apesar de anticoagulação”: isso indica filtro de veia cava inferior. Cuidado com alternativas que sugerem trocar a classe de anticoagulante ou apenas medidas profiláticas nessas situações — são pegadinhas frequentes.
Evidências e referências:
Conforme as Diretrizes SBACV - Seção 5.4.2 e Manual MSD: uso do filtro é recomendado quando há recorrência tromboembólica apesar da terapêutica adequada.
Resumo prático: TEP recorrente + anticoagulação adequada = inserir FVCI e manter anticoagulação preventiva.
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