Para o tratamento, recomenda-se:

Question

Menino, 11 anos de idade, chega ao ambulatório com
múltiplos nódulos cervicais. Exames com tireoglobulina de
2.500 ng/mL (ref.: 1,1 a 130 ng/mL), calcitonina de 1 pg/mL
(ref.: homens adultos de até 14,3 pg/mL). Ele tem voz normal,
mobilidade preservada de pregas vocais. Um exame de
tomografia mostra conglomerado de linfonodos, paratraqueais
e cervicais bilaterais, com múltiplos nódulos pulmonares não
calcificados. Para o tratamento, recomenda-se:  Alternativa A: Tireoidectomia parcial unilateral, esvaziamento cervical
ipsilateral e radioiodoterapia para evitar paralisia bilateral
de pregas vocais.  Ou Alternativa B: Tireoidectomia total, esvaziamento cervical e
radioiodoterapia, apesar do risco de paralisia bilateral de
pregas vocais. Ou Alternativa C: Radioiodoterapia exclusiva por se tratar de doença
avançada e de mau prognóstico.  Ou Alternativa D: Radioiodoterapia neoadjuvante, seguida de tireoidectomia
subtotal e esvaziamento, para diminuir o risco de paralisia
bilateral de pregas vocais.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [B] Tireoidectomia total, esvaziamento cervical e
radioiodoterapia, apesar do risco de paralisia bilateral de
pregas vocais. Gabarito: BFundamento decisivo: O achado decisivo é a combinação de tireoglobulina muito elevada, calcitonina normal e doença cervical/paratraqueal bilateral com nódulos pulmonares, o que aponta para carcinoma diferenciado da tireoide e impõe tireoidectomia total com esvaziamento terapêutico dos compartimentos acometidos; por isso, a alternativa B corresponde à conduta indicada.Tema central: Conduta no câncer tireoidianoAnálise das alternativasAErradaEstá errada porque propõe tireoidectomia parcial unilateral em uma doença que é bilateral e metastática. Isso deixaria tecido tireoidiano e provável doença residual, comprometendo o controle locorregional e a estratégia com radioiodoterapia. Além disso, o esvaziamento apenas ipsilateral contradiz o achado de linfonodos cervicais bilaterais e paratraqueais comprometidos, que configuram indicação de tratamento terapêutico dos compartimentos acometidos.BCertaA alternativa B está correta porque corresponde ao tratamento cirúrgico-oncológico padrão do carcinoma diferenciado da tireoide pediátrico com doença linfonodal cervical extensa e metástases pulmonares. A calcitonina normal afasta o raciocínio para carcinoma medular, enquanto a tireoglobulina muito elevada favorece neoplasia derivada de células foliculares, provavelmente papilífera. Nesse cenário, a cirurgia deve ser tireoidectomia total, pois doença bilateral e metastática não é adequadamente tratada com ressecção limitada, e os linfonodos comprometidos exigem esvaziamento cervical terapêutico. A radioiodoterapia entra como tratamento adjuvante da doença residual ou metastática iodocaptante, não como substituta da cirurgia inicial. O risco de lesão bilateral dos nervos laríngeos recorrentes é uma complicação técnica relevante, mas não muda a indicação oncológica de tratamento completo.CErradaEstá errada porque radioiodoterapia exclusiva não é o tratamento inicial adequado quando há tumor tireoidiano e doença cervical macroscópica ressecáveis. No carcinoma diferenciado da tireoide, a cirurgia é a base do tratamento primário; o radioiodo é complementar. Sem tireoidectomia total, há pior controle da doença locorregional e menor racional terapêutico para radioiodoterapia.DErradaEstá errada porque radioiodoterapia neoadjuvante não é a sequência terapêutica correta nesse cenário, nem é estratégia padrão para reduzir risco de paralisia bilateral de pregas vocais. Além disso, tireoidectomia subtotal continua inadequada em doença extensa, porque mantém remanescente glandular e possivelmente tumoral, contrariando a necessidade de ressecção completa para controle oncológico e para otimizar o tratamento complementar com radioiodo.Pegadinha da questãoA banca mistura dois desvios de raciocínio: usar o medo de paralisia bilateral de pregas vocais para justificar cirurgia incompleta e tratar metástase pulmonar como motivo para abandonar a cirurgia, quando neste carcinoma a doença avançada ainda exige tireoidectomia total com esvaziamento terapêutico e radioiodoterapia complementar.Dica para questões semelhantesTireoglobulina muito elevada com calcitonina normal favorece carcinoma diferenciado de células foliculares, não medular.Doença cervical bilateral/paratraqueal radiologicamente comprometida pede esvaziamento terapêutico dos compartimentos acometidos; abordagem unilateral é insuficiente.No carcinoma diferenciado avançado, radioiodoterapia complementa a cirurgia; não substitui a ressecção inicial do tumor primário e da doença linfonodal macroscópica.

Para o tratamento, recomenda-se:

Gabarito comentado

Gabarito: B

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