Homem de 76 anos, morador da Madalena, com doença pulmonar c...
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Q3838578
Medicina
Homem de 76 anos, morador da Madalena, com doença pulmonar crônica, é levado pela família à UPA Caxangá por
apresentar confusão mental e náuseas há dois dias. Pressão arterial 120 por 78, sem inchaço e sem sinais de
desidratação. Exames: sódio 116, osmolaridade do sangue 260, osmolaridade da urina 540, sódio urinário 50, função
renal normal. Já recebeu um litro de soro fisiológico em outra unidade sem melhora.
Qual a conduta inicial mais adequada?
Gabarito comentado
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Gabarito: B
Fundamento decisivo: Hiponatremia hipotônica grave com sintomas neurológicos em paciente clinicamente euvolêmico e com perfil urinário compatível com SIADH: sódio 116 mEq/L, osmolaridade sérica 260, confusão mental e náuseas, ausência de edema ou desidratação, urina inapropriadamente concentrada (540) e sódio urinário alto (50), além de falha ao soro fisiológico; esse conjunto indica correção inicial com salina hipertônica a 3% com monitorização seriada.
Tema central: Hiponatremia sintomática por SIADH
Análise das alternativas
A
Errada
Restrição hídrica é medida útil na SIADH como estratégia de manutenção ou em casos sem sintomas importantes, mas não resolve adequadamente a fase inicial de uma hiponatremia grave com confusão mental. O critério que exclui esta alternativa é a presença de sintomatologia neurológica em sódio de 116 mEq/L, que exige correção inicial mais ativa com solução hipertônica monitorada.
B
Certa
A alternativa B está correta porque o caso reúne os elementos de hiponatremia hipotônica euvolêmica sintomática, compatível com SIADH, e o dado decisivo é a repercussão neurológica. Nessa situação, a conduta inicial deve ser correção controlada com soro salino hipertônico a 3%, com monitorização seriada do sódio, para elevar a natremia de forma segura. A ausência de resposta ao soro fisiológico reforça que não se trata de hipovolemia e que a estratégia isotônica é inadequada nesse contexto.
C
Errada
Repetir soro fisiológico isotônico está errado porque o quadro é euvolêmico, não hipovolêmico, e o paciente já recebeu 1 litro sem melhora. Na SIADH, a urina permanece muito concentrada; por isso, a salina isotônica costuma não corrigir a natremia e pode até agravá-la. O perfil de urina concentrada com sódio urinário elevado e a falha prévia ao soro fisiológico afastam essa conduta.
D
Errada
Solução glicosada a 5% é inadequada porque, após metabolização da glicose, ela se comporta como água livre. Em hiponatremia hipotônica, isso piora a diluição do sódio em vez de corrigi-la. Além disso, o enunciado não mostra hipovolemia que justificasse expansão volêmica.
E
Errada
Oferecer mais água agrava o distúrbio, porque a hiponatremia já decorre de excesso relativo de água em relação ao sódio. Em provável SIADH, a retenção hídrica é parte da fisiopatologia; portanto, aumentar a ingestão hídrica piora a hiponatremia e contraria o mecanismo do quadro.
Pegadinha da questão
A banca explora a confusão entre tratamento de manutenção da SIADH e manejo inicial da hiponatremia sintomática: a restrição hídrica parece plausível, mas diante de confusão mental e sódio de 116 mEq/L a conduta inicial correta é salina hipertônica, não apenas restringir líquidos.
Dica para questões semelhantes
- Primeiro classifique a hiponatremia: sódio baixo com osmolaridade sérica baixa define hiponatremia hipotônica verdadeira.
- Se houver euvolemia clínica, urina concentrada e sódio urinário elevado, pense em SIADH como padrão sindrômico.
- Em hiponatremia com sintomas neurológicos, a decisão inicial é correção com solução hipertônica monitorada, não apenas restrição hídrica.
- Se o quadro sugerir SIADH, não presuma benefício de soro fisiológico isotônico; ele pode falhar ou piorar a natremia.
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