Mulher de 65 anos, no pós-operatório de correção de aneurism...

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Q3838567
Medicina Clínica Médica Humana , Nefrologia ,
Ano: 2026 Banca: UPENET/IAUPE Órgão: SES-PE Prova: UPENET/IAUPE - 2026 - SES-PE - Clínica Médica |
Q3838567 Medicina
Mulher de 65 anos, no pós-operatório de correção de aneurisma de aorta abdominal, recebeu contraste iodado há 24 horas e evoluiu com creatinina de 2,5 mg/dL (basal 1,0), oligúria progressiva e hipercalemia leve. Ao exame físico, apresenta pressão arterial de 90/60 mmHg, turgor cutâneo diminuído e ausência de edema periférico. A urina mostra sódio de 10 mEq/L, osmolaridade urinária de 620 mOsm/kg e fração de excreção de sódio de 0,5%. Qual o diagnóstico mais provável?
Alternativas

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Gabarito: B

Fundamento decisivo: O critério decisivo é a distinção entre IRA pré-renal e lesão tubular intrínseca: na hipoperfusão com túbulos preservados, há retenção de sódio e água, com FeNa < 1%, sódio urinário baixo e urina concentrada. No caso, a paciente tem hipotensão, turgor diminuído, ausência de edema, Na urinário de 10 mEq/L, osmolaridade urinária de 620 mOsm/kg e FeNa de 0,5%, o que sustenta insuficiência renal aguda pré-renal por hipovolemia e afasta NTA por contraste como diagnóstico principal.

Tema central: IRA pré-renal por hipovolemia
Análise das alternativas
A
Errada
O erro é tomar o contraste iodado recente como diagnóstico. Embora seja um fator de risco temporalmente plausível, a necrose tubular aguda é lesão intrínseca com disfunção tubular e, em geral, perda da capacidade de reabsorver sódio e concentrar a urina. Aqui ocorre o contrário: FeNa de 0,5%, sódio urinário baixo e osmolaridade urinária elevada mostram preservação tubular e favorecem IRA pré-renal.
B
Certa
A alternativa B está correta porque integra a clínica de depleção volêmica/hipoperfusão com índices urinários compatíveis com resposta renal preservada. Em um pós-operatório, a presença de hipotensão, turgor cutâneo diminuído e ausência de edema, associada a Na urinário de 10 mEq/L, osmolaridade urinária elevada e FeNa de 0,5%, aponta para retenção apropriada de sódio e água. Esse é o padrão de insuficiência renal aguda pré-renal por hipovolemia, e não de lesão tubular estabelecida.
C
Errada
Glomerulonefrite pós-infecciosa não se sustenta porque faltam contexto sindrômico e achados urinários típicos. O enunciado não traz infecção prévia compatível nem sinais de síndrome nefrítica, como hematúria glomerular, proteinúria, cilindros hemáticos, edema ou hipertensão. O padrão fornecido é de retenção de sódio e concentração urinária por hipoperfusão.
D
Errada
Síndrome hepatorrenal exige hepatopatia avançada com hipertensão portal, o que não aparece no caso. Embora FeNa baixa possa ocorrer nessa síndrome, esse dado isolado não basta. Sem cirrose, ascite ou insuficiência hepática descritas, falta o contexto clínico obrigatório, enquanto há sinais claros de hipovolemia pós-operatória.
E
Errada
Necrose cortical aguda é incompatível com o conjunto apresentado. É um quadro raro, associado a isquemia cortical muito grave, frequentemente em choque severo, sepse, coagulação intravascular disseminada ou cenários obstétricos, com IRA grave e apresentação mais dramática. Aqui, os índices urinários mostram rim ainda respondendo à hipoperfusão com retenção de sódio e concentração urinária, o que aponta para condição funcional pré-renal.
Pegadinha da questão
O antecedente de contraste iodado 24 horas antes induz a marcar necrose tubular aguda, mas o dado decisivo é o padrão urinário francamente pré-renal associado aos sinais clínicos de hipovolemia.
Dica para questões semelhantes
  • Em IRA no pós-operatório, una exame físico volêmico aos índices urinários antes de concluir lesão intrínseca.
  • FeNa < 1%, sódio urinário baixo e urina concentrada apontam para hipoperfusão com túbulos preservados, desde que não haja fator que distorça esses índices.
  • Não confirme NTA apenas porque houve contraste recente; é preciso coerência com perda de função tubular.
  • Oligúria e hipercalemia leve não diferenciam sozinhas IRA pré-renal de NTA; o padrão urinário é o critério decisivo.

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