Mulher de 69 anos, com histórico de IAM há 3 anos, apresenta LDL-C persistente de 78 mg/dL em uso de
rosuvastatina 20 mg/dia. Relata mialgia recorrente, sem elevação de CK, com recorrência ao reintroduzir diferentes
estatinas e em diferentes esquemas posológicos. ApoB atual é 68 mg/dL.
Qual estratégia terapêutica está mais consistente com a Diretriz Brasileira de Dislipidemias 2025?

Question

Mulher de 69 anos, com histórico de IAM há 3 anos, apresenta LDL-C persistente de 78 mg/dL em uso de 
rosuvastatina 20 mg/dia. Relata mialgia recorrente, sem elevação de CK, com recorrência ao reintroduzir diferentes 
estatinas e em diferentes esquemas posológicos. ApoB atual é 68 mg/dL.  
Qual estratégia terapêutica está mais consistente com a Diretriz Brasileira de Dislipidemias 2025? Alternativa A: Substituição por estatina hidrofílica em dias alternados  Ou Alternativa B: Associação de ezetimibe mantendo estatina em dose reduzida Ou Alternativa C: Suspensão definitiva de estatinas e introdução de ácido bempedoico  Ou Alternativa D: Introdução de anti-PCSK9 com inclisirana  Ou Alternativa E: Combinação de ezetimibe com ácido bempedoico

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Alternativa [E] Combinação de ezetimibe com ácido bempedoico  Gabarito: EFundamento decisivo: Em prevenção secundária com IAM prévio e intolerância clínica recorrente à estatina, a Diretriz Brasileira de Dislipidemias 2025 orienta migrar para terapia não estatínica combinada; entre as opções, ezetimibe + ácido bempedoico é a alternativa que melhor se ajusta ao caso, reservando anti-PCSK9/inclisirana para escalonamento quando necessário.Tema central: Intolerância à estatinaAnálise das alternativasAErradaIncorreta porque a troca para estatina hidrofílica em dias alternados é uma tentativa de manejo de sintomas musculares, mas o enunciado já informa recorrência com diferentes estatinas e diferentes esquemas, o que torna essa estratégia insuficiente como melhor resposta.BErradaIncorreta porque manter estatina em dose reduzida pressupõe alguma tolerabilidade aproveitável. Aqui houve recorrência de mialgia com reexposição em diferentes estatinas e esquemas, sustentando intolerância clínica e favorecendo alternativa não estatínica.CErradaIncorreta porque, embora a suspensão da estatina faça sentido diante da intolerância, ácido bempedoico isolado é menos adequado do que sua combinação com ezetimibe, que proporciona maior redução de LDL-C em paciente de muito alto risco ainda acima da meta.DErradaIncorreta porque inclisirana é uma opção válida da via PCSK9, mas não é a melhor escolha inicial entre as alternativas dadas neste cenário, em que ainda cabe combinação não estatínica oral diretriz-consistente antes de escalar para terapia injetável de maior potência.ECertaA alternativa E é a melhor resposta porque o caso mostra intolerância clínica recorrente à estatina, com mialgia reaparecendo após reintrodução de diferentes estatinas e esquemas, mesmo sem elevação de CK. Nesse cenário, a diretriz 2025 favorece terapia não estatínica combinada; entre as opções dadas, a associação de ezetimibe com ácido bempedoico oferece redução adicional de LDL-C sem manter a estatina que reproduz sintomas, ao contrário das estratégias que insistem em estatina ou saltam diretamente para PCSK9/inclisirana.Pegadinha da questãoA banca tenta confundir intolerância à estatina com necessidade obrigatória de CK elevada e, além disso, induzir a escolha direta de PCSK9/inclisirana apenas por maior potência, sem considerar a sequência terapêutica da diretriz.Dica para questões semelhantesEm prevenção secundária, reconheça o risco: IAM prévio implica meta lipídica mais rigorosa.Recorrência de mialgia com reexposição a diferentes estatinas e esquemas sustenta intolerância clínica mesmo sem CK elevada.Na intolerância à estatina, prefira a combinação não estatínica oral quando ela for suficiente antes de escalar para anti-PCSK9/inclisirana.ApoB ajuda na avaliação, mas não substitui a necessidade de tratar LDL-C acima da meta.

Mulher de 69 anos, com histórico de IAM há 3 anos, apresenta...

Gabarito comentado

Gabarito: E

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