Tema central: Esta questão aborda o diagnóstico diferencial de lesão cerebral em paciente com AIDS avançada (CD4 < 200 células/mm³), quadro neurológico subagudo (confusão mental, cefaleia, febre) e achados de imagem de acometimento difuso de substância branca subcortical sem realce pelo contraste e sem efeito de massa. O foco é reconhecer a apresentação típica da Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva (LEMP).

Justificativa da alternativa correta (B):
A LEMP é uma infecção oportunista causada pela reativação do vírus JC em imunodeprimidos, principalmente pacientes com AIDS. O quadro clássico inclui déficits neurológicos subagudos, achados de imagem em substância branca sem realce pelo contraste nem efeito de massa. O diagnóstico definitivo se faz pelo PCR para vírus JC no líquor. Segundo o Manual MSD: “é usada a técnica de reação em cadeia da polimerase (PCR)... para identificar o DNA do vírus JC no líquido cefalorraquidiano.” Não existe tratamento específico, o manejo é a otimização da terapia antirretroviral.

Análise das alternativas incorretas:

A) Neurotoxoplasmose costuma apresentar lesão com efeito de massa, realce em anel e edema perilesional no exame de imagem. Além disso, os sintomas e a resposta ao tratamento específico (sulfadiazina + pirimetamina) diferem da descrição da questão.

C) O linfoma primário do SNC é típico de pacientes imunodeprimidos, mas costuma apresentar realce intenso pelo contraste e efeito de massa, diferentemente do achado descrito aqui. A resposta ao tratamento difere e a sobrevida citada na alternativa não corresponde à literatura.

D) Na meningoencefalite criptocócica predomina cefaleia, febre e sinais meníngeos. Na imagem, geralmente não há lesão de substância branca subcortical. Além disso, frequentemente há pressão de abertura elevada no líquor, ao contrário do citado. Duração do tratamento também difere.

E) O tuberculoma costuma se manifestar com lesões expansivas, realce pelo contraste e efeito de massa, além de formação de granulomas – quadro discordante da questão.

Dicas para provas: Atenção aos achados de imagem e à história de imunossupressão em pacientes com HIV; lesões sem realce e sem efeito de massa sugerem LEMP. Sempre questione termos absolutistas ou incompatíveis com achados relevantes. Foque em sinais semiológicos e dados de exames fundamentais para o diagnóstico diferencial.

Referências: MSD Manual, UpToDate, Harrison’s – Princípios de Medicina Interna.

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A questão apresentada descreve um caso clínico de um paciente com AIDS e CD4 <200 células/mm³ que apresenta sintomas neurológicos como confusão mental, cefaleia e febre, e cujo exame de imagem de crânio mostra acometimento difuso da substância branca subcortical com predileção pelos lobos occipital e parietal, sem realce pós-contraste e sem efeito massa. A resposta correta é a alternativa B. A descrição do exame de imagem é típica da Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva (LEMP), uma doença desmielinizante do sistema nervoso central causada pelo vírus JC, que afeta principalmente pacientes imunocomprometidos, como aqueles com AIDS. A LEMP caracteriza-se pela ausência de realce pelo contraste e de efeito massa, diferenciais importantes em comparação com outras condições como neurotoxoplasmose ou linfoma. A realização de punção lombar e pesquisa do vírus JC no líquido cefalorraquidiano ajudaria a confirmar o diagnóstico. Não existe tratamento específico para LEMP, e o controle da infecção pelo HIV com terapia antirretroviral pode contribuir para a estabilização ou melhora dos sintomas. As demais alternativas são incorretas porque descrevem outras patologias com apresentações clínicas e radiológicas distintas e tratamentos específicos que não se aplicam ao caso descrito.