Tema central: Hemorragia digestiva alta (HDA) é o sangramento que ocorre proximal ao ligamento de Treitz (esôfago, estômago, duodeno). Manifesta-se por hematêmese e/ou melena. As principais etiologias incluem: úlcera péptica, varizes esofagogástricas, esofagite erosiva, laceração de Mallory-Weiss, lesão de Dieulafoy, ectasia vascular gástrica (GAVE), angiodisplasias, neoplasias e fístula aortoentérica (especialmente duodenal). Referências: Harrison’s, UpToDate; Diretrizes ACG/ESGE para HDA não varicosa.

Alternativa correta: B – Angiodisplasias e fístula aortoentérica.

Por quê? Angiodisplasias são malformações vasculares que, embora mais comuns no cólon, podem ocorrer no estômago/duodeno e causar HDA, com sangramento intermitente e recorrente. A fístula aortoentérica (geralmente secundária a enxerto de aorta) erode para o duodeno, cursando com “herald bleed” seguido de hemorragia maciça — causa clássica de HDA grave. Evidência: relatado em séries cirúrgicas e revisões em UpToDate; reconhecido em guidelines como causa menos comum porém letal.

Análise das incorretas

A – Doença do intestino irritável e Lesão de Dieulafoy. A SII (IBS) é um transtorno funcional sem sangramento estrutural; não é etiologia de HDA. Já a Lesão de Dieulafoy é causa confirmada de HDA (artéria submucosa calibrosa que erode a mucosa, sobretudo na pequena curvatura gástrica). Como a opção mistura uma condição não hemorrágica, está incorreta.

C – Ectasia vascular gástrica e tabagismo. A GAVE (“watermelon stomach”) é causa de HDA, frequentemente com anemia ferropriva por sangramento crônico. Porém, tabagismo é fator de risco (ex.: úlcera péptica), não uma etiologia hemorrágica estrutural. A questão exige apenas etiologias de HDA; por isso, está incorreta.

D – Doença de Crohn e retocolite ulcerativa. Ambas são doenças inflamatórias intestinais. A RCU acomete o cólon (sangramento baixo). O Crohn pode afetar todo o TGI, mas HDA é incomum; predomina envolvimento ileal/colônico. Logo, como conjunto, não representam etiologias típicas de HDA. Incorreta.

Estratégia de prova: Identifique se a alternativa traz lesões estruturais proximais ao Treitz. Descarte itens que sejam fatores de risco (ex.: tabagismo, AINEs) ou condições funcionais (SII). Atenção à pegadinha: doenças inflamatórias intestinais geralmente cursam com sangramento baixo.

Diagnóstico e conduta (resumo útil): Estabilização hemodinâmica, IBP IV precoce, estratificação de risco (Glasgow-Blatchford) e endoscopia em até 24h (terapêutica: injeção, termocoagulação, clipe). Suspeita de varizes: vasoconstritor esplâncnico (octreotídeo/terlipressina) e antibiótico em cirróticos. Suspeita de fístula aortoentérica: avaliação vascular e abordagem cirúrgica de urgência.

Fontes: Harrison’s Principles of Internal Medicine; UpToDate (Upper gastrointestinal bleeding); ACG/ESGE Guidelines for Nonvariceal Upper GI Bleeding.

Gabarito: B

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A alternativa B é a correta porque se refere a condições que podem efetivamente causar hemorragia digestiva alta (HDA). Angiodisplasias são malformações vasculares que podem ocorrer em qualquer parte do trato gastrointestinal, mas quando presentes no estômago ou duodeno, podem ser fontes de HDA. Uma fístula aortoentérica é uma comunicação anormal entre a aorta e o trato gastrointestinal, que também pode levar a sangramento digestivo alto. As outras alternativas são incorretas porque mencionam condições que não estão tipicamente associadas a HDA. A Doença do intestino irritável (alternativa A) é um distúrbio funcional do intestino que não causa sangramento, e a Lesão de Dieulafoy, apesar de ser uma fonte potencial de HDA, está listada com uma condição não relacionada. A ectasia vascular gástrica (alternativa C) pode causar HDA, mas o tabagismo por si só não é uma causa direta de HDA, embora possa agravar condições que levam a ela. As doenças de Crohn e a retocolite ulcerativa (alternativa D) estão mais associadas a sangramentos do trato gastrointestinal inferior, apesar da doença de Crohn poder afetar qualquer parte do trato gastrointestinal. Portanto, somente a alternativa B lista exclusivamente etiologias de hemorragia digestiva alta.