Mulher de 69 anos, com diabetes mellitus de longa data,
sem acompanhamento com endocrinologista, levada
por familiar ao pronto-socorro por queda do estado geral, febre e confusão mental. Exame clínico: frequência
cardíaca 122 bpm; PA 90 x 64 mmHg; confusa e desorientada; sudoreica; glicemia 640; Temperatura: 38.4 ºC;
pulsos femorais, poplíteos, tibiais posteriores e pediosos
presentes.Ferida na região do calcanhar direito, com necrose úmida
e saída de secreção de odor fétido. Hiperemia e edema
em todo o pé e terço distal da perna, com crepitação à
palpação. Iniciada antibioticoterapia de amplo espectro.Qual conduta deverá ser tomada na sequência?

Question

Mulher de 69 anos, com diabetes mellitus de longa data,
sem acompanhamento com endocrinologista, levada
por familiar ao pronto-socorro por queda do estado geral, febre e confusão mental. Exame clínico: frequência
cardíaca 122 bpm; PA 90 x 64 mmHg; confusa e desorientada; sudoreica; glicemia 640; Temperatura: 38.4 ºC;
pulsos femorais, poplíteos, tibiais posteriores e pediosos
presentes.Ferida na região do calcanhar direito, com necrose úmida
e saída de secreção de odor fétido. Hiperemia e edema
em todo o pé e terço distal da perna, com crepitação à
palpação. Iniciada antibioticoterapia de amplo espectro.Qual conduta deverá ser tomada na sequência? Alternativa A: Amputação transfemoral.  Ou Alternativa B: Amputação transtibial higiênica.  Ou Alternativa C: Curativo diário com papaína.  Ou Alternativa D: Desbridamento da ferida.  Ou Alternativa E: Curativo com iodopovidine tópico e antibioticoterapia
de amplo espectro.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [B] Amputação transtibial higiênica.  Gabarito: BFundamento decisivo: Pé diabético com infecção necrosante grave e sepse exige controle cirúrgico imediato do foco. Neste caso, a necrose úmida, o odor fétido, a crepitação, o acometimento extenso do pé e do terço distal da perna, associados à instabilidade sistêmica, indicam que curativos ou desbridamento isolado são insuficientes; como há pulsos femorais, poplíteos, tibiais posteriores e pediosos presentes, a perfusão distal está preservada, favorecendo amputação transtibial em vez de transfemoral.Tema central: Amputação no pé diabético infectadoAnálise das alternativasAErradaEstá errada porque a gravidade infecciosa indica necessidade de amputação, mas não justifica automaticamente nível transfemoral. O enunciado informa pulsos distais presentes, o que indica perfusão preservada e permite escolher um nível mais distal. Sem evidência de isquemia proximal ou de inviabilidade tecidual acima da perna distal, a amputação transfemoral seria mais proximal do que o necessário.BCertaA alternativa B está correta porque o quadro descrito é de infecção profunda/necrosante do pé diabético com repercussão sistêmica séptica, situação em que antibiótico isolado não basta e o foco infeccioso precisa ser removido de forma imediata. O membro distal está amplamente comprometido como unidade funcional, o que indica amputação higiênica. Entre os níveis possíveis, a presença de pulsos femorais, poplíteos, tibiais posteriores e pediosos afasta isquemia arterial proximal como limitante principal e sustenta que o nível transtibial é suficiente para controle do foco com melhor preservação funcional do que a amputação transfemoral.CErradaEstá errada porque curativo com papaína é medida local e não controla infecção necrosante extensa com sepse, necrose úmida, secreção fétida e crepitação. Nesse cenário, insistir em tratamento tópico retarda o controle do foco séptico, que depende de cirurgia imediata.DErradaEstá errada porque desbridamento isolado é inadequado diante da extensão anatômica e da gravidade sistêmica descritas. O enunciado não traz apenas uma ferida localizada: há comprometimento de todo o pé e do terço distal da perna, com gás em tecidos sugerido pela crepitação e instabilidade séptica. Nessa situação, desbridamento local não oferece controle rápido e confiável do foco.EErradaEstá errada porque curativo tópico com iodopovidona e antibiótico não removem o tecido necrótico e infectado nem interrompem prontamente a sepse em infecção necrosante. A conduta é tecnicamente inadequada nesse contexto porque mantém um foco séptico extenso sem controle cirúrgico.Pegadinha da questãoA banca explora duas confusões reais: achar que pulsos distais presentes excluem amputação e achar que toda infecção de pé diabético pode ser tratada com desbridamento ou curativos. Aqui, os pulsos servem para definir o nível da amputação, não para indicar salvamento do pé.Dica para questões semelhantesSe houver necrose úmida, odor fétido, crepitação e sinais sistêmicos de sepse, pense primeiro em controle cirúrgico urgente do foco, não em tratamento local conservador.Na escolha do nível de amputação, separe o problema infeccioso do problema arterial: pulsos presentes não impedem amputação, apenas favorecem nível mais distal.Em pé diabético infectado, desbridamento só compete com amputação quando a extensão anatômica e a repercussão sistêmica ainda permitem controle local efetivo.

Mulher de 69 anos, com diabetes mellitus de longa data, sem...

Gabarito comentado

Gabarito: B

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