Paciente de 46 anos, previamente saudável, apresenta tosse produtiva há 3 meses, emagrecimento e hemoptise intermitente. A TC de tórax revela cavitação espessa em segmento apical do lobo superior direito, associada a bronquiectasias adjacentes. O teste rápido molecular (TRM/PCR) detecta Mycobacterium tuberculosis com resistência à rifampicina. A cultura posterior confirma o achado e mostra sensibilidade à isoniazida e fluoroquinolonas. Após 6 semanas de terapia adequada para TB resistente à rifampicina, o paciente mantém tosse intensa, escarro purulento e hemoptise, sem redução significativa da carga bacilar.
Em relação ao manejo adequado desse caso, assinale a alternativa CORRETA.

Question

A

A persistência de hemoptise nesse contexto contraindica qualquer intervenção cirúrgica até a completa negativação da cultura e resolução radiológica da cavitação.

B

A resistência à rifampicina, quando isolada, determina automaticamente a necessidade de regime totalmente oral, baseado exclusivamente em fármacos de segunda linha, sem considerar adjuvância cirúrgica.

C

A manutenção de sintomas intensos nas primeiras 6 semanas é considerada falha definitiva de tratamento, sendo obrigatória a substituição completa do esquema por regime para TB extensivamente resistente.

D

A permanência de cavitação espessa e bronquiectasias adjacentes durante o tratamento inicial contraindica ressecção pulmonar por risco aumentado de dissemitação da doença ativa.

E

Em doença localizada com cavitação persistente, bronquiectasias destrutivas e sintomas refratários, a ressecção pulmonar anatômica (segmentectomia ou lobectomia) pode ser indicada como adjuvante ao tratamento medicamentoso na TB resistente à rifampicina.

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Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [E] Em doença localizada com cavitação persistente, bronquiectasias destrutivas e sintomas refratários, a ressecção pulmonar anatômica (segmentectomia ou lobectomia) pode ser indicada como adjuvante ao tratamento medicamentoso na TB resistente à rifampicina.  Gabarito: EFundamento decisivo: A base decisória indica que, na TB resistente à rifampicina, a ressecção pulmonar parcial/anatômica pode ser usada como adjuvante ao regime medicamentoso quando há doença localizada e lesão cavitária destrutiva persistente; no caso, a cavitação espessa apical com bronquiectasias adjacentes, hemoptise e escarro purulento mantidos após 6 semanas de tratamento adequado sustentam a alternativa E.Tema central: Cirurgia adjuvante na TB resistente à rifampicinaAnálise das alternativasAErradaEstá errada porque hemoptise persistente não contraindica automaticamente a cirurgia; em TB cavitária localizada, pode inclusive reforçar a indicação de ressecção adjuvante. Também é incorreto exigir negativação completa da cultura e resolução radiológica da cavidade antes de qualquer intervenção, pois a ressecção pode ser considerada durante o tratamento em casos selecionados.BErradaEstá errada porque a resistência à rifampicina orienta esquema específico, mas não exclui a possibilidade de adjuvância cirúrgica. A alternativa erra ao afirmar que o manejo seria automaticamente apenas medicamentoso e sem considerar ressecção pulmonar em doença localizada persistente.CErradaEstá errada porque a persistência de sintomas após 6 semanas não define, por si só, falha definitiva do tratamento. Também não há base para obrigar a substituição por regime de TB extensivamente resistente, já que o enunciado informa sensibilidade às fluoroquinolonas e não descreve perfil adicional de resistência que permita essa reclassificação.DErradaEstá errada porque cavitação espessa e bronquiectasias adjacentes não contraindicam ressecção; ao contrário, podem representar doença pulmonar destrutiva localizada, justamente um contexto em que a cirurgia adjuvante pode ser considerada. A ideia de dissemitação como proibição automática não é sustentada pela base.ECertaA alternativa E está correta porque reconhece o papel da cirurgia como adjuvante ao tratamento medicamentoso na tuberculose resistente à rifampicina, em cenário selecionado de doença localizada com cavitação persistente, bronquiectasias destrutivas e sintomas refratários. Esse entendimento é compatível com as diretrizes da OMS e com o Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil. No caso descrito, a lesão apical cavitária com bronquiectasias adjacentes e a persistência de hemoptise, tosse intensa e escarro purulento indicam foco anatômico destrutivo que pode ser abordado por ressecção pulmonar anatômica, como segmentectomia ou lobectomia, quando tecnicamente factível.Pegadinha da questãoA banca tentou induzir a ideia de que hemoptise, cavitação e doença ativa seriam contraindicações absolutas à cirurgia, além de confundir persistência sintomática precoce com falha definitiva ou com necessidade automática de outro regime de maior resistência.Dica para questões semelhantesEm RR-TB, não trate cirurgia como oposta ao esquema medicamentoso: ela pode ser adjuvante em casos selecionados.Doença localizada com cavidade persistente, bronquiectasias destrutivas, hemoptise ou manutenção de baciloscopia/carga bacilar deve fazer lembrar ressecção anatômica possível.Não reclassifique como XDR nem declare falha definitiva apenas por sintomas persistentes nas primeiras semanas; isso depende de avaliação evolutiva e do padrão de sensibilidade.

Paciente de 46 anos, previamente saudável, apresenta tosse p...

Gabarito comentado

Gabarito: E

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