Tema central: Esta questão trata do diagnóstico diferencial das causas de dor precordial aguda associada a alterações hemodinâmicas em um paciente com múltiplos fatores de risco cardiovascular. O entendimento da apresentação clínica e das alterações no ECG permite identificar o evento cardiovascular mais provável.

Justificativa da alternativa correta (E – Infarto de ventrículo direito):

O paciente apresenta dor precordial típica, ECG com supra de ST em DII, DIII e aVF (característico de infarto de parede inferior) e encontra-se hipotenso, taquicárdico e com turgência jugular patológica, mas sem sinais pulmonares anormais. Esse conjunto de achados sugere infarto do ventrículo direito (IVD) associado ao infarto inferior. Na fisiopatologia, o IVD prejudica o retorno venoso e o débito efusivo, colaborando para hipotensão (choque), turgência jugular e ausência de estertores à ausculta pulmonar.

Segundo o Protocolo Clínico de Síndrome Coronariana Aguda do Ministério da Saúde: “Normalmente o infarto de ventrículo direito acompanha o infarto de parede inferior… com hipotensão, turgência jugular e campos pulmonares limpos configurando a tríade clássica”. Tal quadro deve ser rapidamente reconhecido porque muda a abordagem terapêutica (por exemplo: evitar nitratos).

Comentários sobre as alternativas incorretas:

A) Pericardite constritiva: Geralmente não apresenta dor precordial aguda e alterações agudas no ECG como supra de ST localizado. Seu curso é crônico, com sinais de congestão venosa sistêmica.

B) Dissecção aórtica: Dor abrupta e transfixante frequentemente irradiada para dorso. ECG, em geral, não apresenta supra de ST em derivações inferiores; turgência jugular não é manifestação típica.

C) Aneurisma de ventrículo esquerdo: Complicação tardia do IAM, não causa dor aguda recente. O traçado no ECG é distinto (supra persistente, Q amplo); quadro hemodinâmico se diferencia.

D) Rotura de cordoalha mitral: Pode cursar com insuficiência mitral aguda e edema pulmonar, manifestando-se com crepitações pulmonares ao exame, o que não ocorre aqui.

Estratégias de prova: Atenção à tríade: dor precordial, alterações de parede inferior no ECG e sinais de baixo débito com congestão sistêmica sem congestão pulmonar. Essa estatística é clássica para IVD. Pegadinhas comuns: confundir com causas crônicas/congênitas ou não associar os achados clínicos ao território acometido.

Referências recomendadas: Protocolo Clínico de Síndrome Coronariana do Ministério da Saúde, UpToDate, Harrison’s Internal Medicine.

Resumo: O quadro clínico e o ECG apontam fortemente para infarto de ventrículo direito, pela associação de infarto inferior com repercussão hemodinâmica e sinais de congestão sistêmica (turgência jugular) sem congestão pulmonar.

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A questão descreve um paciente de 55 anos com fatores de risco cardiovasculares (hipertensão, diabetes mellitus tipo 2 e tabagismo) apresentando dor precordial típica e alterações eletrocardiográficas com supradesnivelamento do segmento ST nas derivações DII, DIII e aVF. Essas derivações são representativas da parede inferior do coração. Além disso, o paciente apresenta sinais clínicos de hipotensão, taquicardia e turgência jugular patológica, mas não apresenta alterações na ausculta cardíaca e respiratória. Esses achados sugerem um infarto agudo do miocárdio (IAM) na parede inferior, e a presença de hipotensão e turgência jugular patológica pode indicar envolvimento do ventrículo direito, que é menos comum mas pode ocorrer em conjunto com o infarto da parede inferior do coração. As outras opções (A-D) não são consistentes com o quadro clínico e o ECG apresentado. A pericardite constritiva (A) não causaria supradesnivelamento do ST agudo; a dissecção aórtica (B) apresentaria sinais clínicos mais dramáticos e dor de início abrupto; um aneurisma de ventrículo esquerdo (C) é uma complicação crônica, não aguda; e a rotura de cordoalha mitral (D) geralmente apresenta um sopro de regurgitação mitral. Assim, a alternativa mais provável e correta é a E - Infarto de ventrículo direito, que está associado às alterações eletrocardiográficas descritas e ao quadro clínico do paciente.