Tema central: Segurança do Paciente com foco em sistemas de notificação e análise de eventos adversos, alinhados à RDC Anvisa nº 36/2013, às diretrizes da OMS e ao conceito de cultura justa (Just Culture).

Gabarito: A

Por que a alternativa A é correta? A estratégia descrita — notificações voluntárias, não punitivas, com análise sistêmica e foco em aprendizado — é pilar dos sistemas de segurança segundo a RDC 36/2013 (instituição do NSP, gestão de riscos, educação permanente e notificação/análise de incidentes) e as diretrizes da OMS (Global Patient Safety Action Plan 2021–2030: Reporting and Learning Systems). A cultura justa promove confiança, separa erro humano de condutas temerárias e favorece aprendizado organizacional, reduzindo a repetição de falhas por meio de barreiras de sistema (IHI; WHO).

Análise das alternativas incorretas

B – “Comunicação informal, sem registro”: contraria a rastreamentabilidade exigida pela RDC 36/2013 e inviabiliza tendências, indicadores e plano de ação. Sem registro, não há lições aprendidas nem avaliação de efetividade das intervenções. OMS recomenda sistemas formais de notificação com feedback.

C – “Bloqueio de acesso aos dados”: fere os princípios de transparência, aprendizado e engajamento da linha de frente. A proteção de dados é necessária (sigilo, anonimização), mas o compartilhamento seguro de achados e ações corretivas com a equipe assistencial é essencial para a melhoria contínua (WHO; IHI). Ocultar informações enfraquece a cultura de segurança.

D – “Premiar quem tem menos notificações”: estimula subnotificação. Em culturas maduras, espera-se maior número de notificações (especialmente de quase-erros) como sinal de confiança e vigilância. Indicadores devem considerar taxas por exposição, gravidade e qualidade da análise, não o volume bruto (OMS/RDC 36/2013).

E – “Tecnologia sem capacitação resolve”: viola princípios de fatores humanos. Sistemas informatizados sem treinamento, padronização e usabilidade podem criar novos riscos (alert fatigue, seleção incorreta). A OMS e a RDC 36/2013 exigem educação permanente, protocolos e monitoramento de indicadores para que a tecnologia gere valor.

Dicas de prova (interpretação):

• Palavras sinalizadoras de erro: “sem registro”, “bloqueio de acesso”, “premiar menos notificações”, “sem capacitação”.
• Busque termos-chave corretos: “não punitivo”, “análise sistêmica”, “aprendizado organizacional”, “indicadores”, “feedback”.

Referências essenciais: RDC Anvisa nº 36/2013; OMS – Global Patient Safety Action Plan 2021–2030; IHI – Reporting and Learning Systems; WHO Patient Safety Incident Reporting and Learning Systems.

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