Dona Josefa, 72 anos, foi internada em um hospital
geral para tratamento de pneumonia. Durante sua
internação, a equipe de enfermagem, ao
administrar uma medicação, percebeu que a via de
administração estava incorreta, gerando um
evento adverso sem dano. A enfermeira
responsável prontamente interrompeu a
administração, comunicou o médico e registrou o
ocorrido. Posteriormente, a equipe se reuniu para
discutir o incidente e identificar as causas-raiz,
implementando medidas preventivas para evitar
recorrências, como a revisão do processo de
checagem de medicação e a capacitação da
equipe. Com base no caso clínico apresentado e na
RDC/ANVISA nº 36/2013, assinale a alternativa que
melhor descreve a conduta da equipe de saúde em
conformidade com a referida resolução.

Question

Dona Josefa, 72 anos, foi internada em um hospital
geral para tratamento de pneumonia. Durante sua
internação, a equipe de enfermagem, ao
administrar uma medicação, percebeu que a via de
administração estava incorreta, gerando um
evento adverso sem dano. A enfermeira
responsável prontamente interrompeu a
administração, comunicou o médico e registrou o
ocorrido. Posteriormente, a equipe se reuniu para
discutir o incidente e identificar as causas-raiz,
implementando medidas preventivas para evitar
recorrências, como a revisão do processo de
checagem de medicação e a capacitação da
equipe. Com base no caso clínico apresentado e na
RDC/ANVISA nº 36/2013, assinale a alternativa que
melhor descreve a conduta da equipe de saúde em
conformidade com a referida resolução. Alternativa A: A conduta da equipe demonstra total
conformidade com a RDC, pois houve a
identificação do evento adverso, a comunicação,
o registro, a análise das causas-raiz e a
implementação de ações para a prevenção de
novos incidentes. Ou Alternativa B: Houve aplicação parcial da RDC. A equipe agiu
corretamente ao interromper a administração da
medicação e comunicar o médico, mas o registro
do incidente deveria ter sido feito apenas se
houvesse dano ao paciente. Ou Alternativa C: A identificação do evento adverso e a
comunicação imediata ao médico foram
adequadas, mas a reunião para discutir as
causas-raiz não é uma exigência da RDC.  Ou Alternativa D: A equipe deveria ter evitado registrar o incidente
para não gerar um histórico negativo para o
hospital, focando apenas a correção imediata do
erro.  Ou Alternativa E: A RDC descreve ações para serem adotadas
apenas a eventos adversos graves, portanto um
incidente sem dano, como o descrito, requer
somente a interrupção da administração,
comunicação ao médico e registro do ocorrido.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [A] A conduta da equipe demonstra total
conformidade com a RDC, pois houve a
identificação do evento adverso, a comunicação,
o registro, a análise das causas-raiz e a
implementação de ações para a prevenção de
novos incidentes. Gabarito: AFundamento decisivo: Pela RDC ANVISA nº 36/2013, a situação descrita corresponde tecnicamente a um incidente sem dano, que deve ser identificado, comunicado, registrado e usado na gestão de risco para análise e prevenção de recorrências. Esse conjunto de condutas sustenta o gabarito A.Tema central: Gestão de risco assistencialAnálise das alternativasACertaA alternativa A é a correta porque reúne os elementos centrais exigidos pela RDC nº 36/2013 para manejo de incidente na assistência: reconhecimento da ocorrência, contenção imediata do risco, comunicação, registro, monitoramento do caso e uso do incidente para aprendizagem institucional. A reunião para identificar causas-raiz e a adoção de medidas como revisão da checagem de medicação e capacitação da equipe são compatíveis com a finalidade do Núcleo de Segurança do Paciente e com o Plano de Segurança do Paciente, voltados à prevenção e mitigação de recorrências. Embora o enunciado use a expressão tecnicamente imprecisa 'evento adverso sem dano', a lógica regulatória aplicável continua sendo a de incidente sem dano que deve ser registrado, analisado e utilizado para melhoria do sistema.BErradaEstá errada porque condiciona o registro à existência de dano. Pela RDC nº 36/2013, a gestão de risco não se limita a eventos com lesão; incidentes sem dano também devem integrar monitoramento e análise, justamente para aprendizado institucional e prevenção de novos eventos. Restringir o registro apenas aos casos com dano contraria a lógica regulatória da segurança do paciente.CErradaEstá errada porque nega a necessidade de análise causal. A RDC estrutura a gestão de risco com identificação, análise, avaliação, comunicação e controle de riscos e eventos/incidentes. Portanto, discutir causas-raiz e revisar processos não é algo estranho à resolução; é coerente com seu núcleo técnico de prevenção e mitigação.DErradaEstá errada porque propõe ocultação do incidente. Isso contraria frontalmente a cultura de segurança prevista na RDC, além de inviabilizar rastreabilidade, monitoramento, análise sistêmica e implementação de barreiras preventivas. Do ponto de vista técnico, deixar de registrar impede que o serviço aprenda com o erro e aumenta o risco de recorrência.EErradaEstá errada porque reduz indevidamente o escopo da RDC a eventos adversos graves. A resolução trata de segurança do paciente de modo amplo, incluindo riscos, incidentes e eventos adversos, e não apenas ocorrências graves. Além disso, a alternativa erra ao limitar a resposta institucional à interrupção, comunicação e registro, excluindo a análise do incidente e a adoção de medidas preventivas, que fazem parte da gestão de risco.Pegadinha da questãoA banca explorou duas confusões reais: o enunciado chama de 'evento adverso sem dano' algo que tecnicamente corresponde a incidente sem dano, e tenta induzir o erro de pensar que, sem dano, não haveria necessidade de registro, análise e ações preventivas.Dica para questões semelhantesNa RDC nº 36/2013, não pare na correção imediata do erro: verifique se houve também registro, comunicação, monitoramento e prevenção de recorrência.Se a alternativa disser que incidente sem dano não precisa ser registrado ou analisado, elimine-a.Quando aparecer discussão de causas, revisão de processo e capacitação da equipe, isso costuma apontar para conformidade com a lógica de gestão de risco da segurança do paciente.

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Dona Josefa, 72 anos, foi internada em um hospital geral pa...

Gabarito comentado

Gabarito: A

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