Tema central: Hemorragias intracranianas (HIC) e suas principais etiologias em diferentes cenários clínicos, além da acurácia dos métodos de imagem.

Alternativa correta: E — Angiopatia amiloide cerebral (AAC) é causa importante de HIC não traumática em idosos normotensos. Ocorre por depósito de beta-amiloide nas paredes de artérias/leptomeníngeas, levando à fragilidade vascular e hemorragias lobares (cortico-subcorticais), frequentemente recorrentes. RM com SWI/GRE mostra microhemorragias lobares e “cortical superficial siderose”. Critérios de Boston 2.0 auxiliam no diagnóstico provável em vida. Referências: AHA/ASA 2022 (HIC espontânea), UpToDate, Harrison’s.

Por que está certa? Em contraste com a HIC profunda (núcleos da base, ponte, tálamo) típica da hipertensão, a AAC predomina em lobos cerebrais de idosos sem hipertensão. É epidemiologicamente e radiologicamente bem definida como etiologia relevante nessa faixa etária.

Análise das incorretas

A — Hemorragia pontina em adultos de meia-idade tem como causa mais comum a hipertensão arterial crônica, não MAV. MAVs causam HIC sobretudo em pacientes mais jovens e com hemorragias intraparenquimatosas/ subaracnoideas, porém não são a principal etiologia na ponte. (Harrison’s; UpToDate)

B — É falso dizer que a RM não detecta HSA aguda. Sequências FLAIR e SWI/T2* podem identificar sangue subaracnoide, especialmente após as primeiras horas e na fase subaguda; porém, a TC sem contraste é mais sensível nas primeiras 6 horas. (Diretriz AHA/ASA de HSA)

C — Afirmar que a TC é mais sensível que a RM para detecção de isquemia aguda com transformação hemorrágica é incorreto. A RM (sobretudo DWI) é superior para isquemia aguda e SWI/GRE é excelente para o componente hemorrágico; a TC detecta bem sangue, mas é menos sensível para isquemia hiperaguda. (AHA/ASA AVC Isquêmico; UpToDate)

D — A principal causa de hemorragia subaracnoide em adultos é ruptura de aneurisma sacular, não MAV. MAV é causa relevante em jovens, mas não é a etiologia mais frequente. (AHA/ASA HSA; Harrison’s)

Dicas de prova

- Associe idoso + normotenso + hemorragia lobar à angiopatia amiloide.

- Ponte/núcleos da base sugerem hemorragia hipertensiva.

- HSA: principal causa é aneurisma; na imagem inicial, a TC é o exame mais sensível nas primeiras horas.

- Na dúvida entre TC vs RM: pense TC = sangue agudo rápido; RM = isquemia aguda (DWI) e micro-hemorragias (SWI).

Referências essenciais: AHA/ASA 2022 Guideline for Spontaneous ICH; AHA/ASA Guideline for aSAH; UpToDate (Spontaneous intraparenchymal hemorrhage; Nontraumatic SAH); Harrison’s Principles of Internal Medicine.

Gabarito: E

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