Tema central: Fontes cardioembólicas de AVE/embolia periférica e sua identificação. Saber quais estruturas e achados geram maior risco de êmbolos é essencial para diagnóstico e prevenção secundária.

Alternativa correta – C: A aorta (especialmente o arco aórtico) é um sítio muito frequente de aterosclerose. Placas ≥4 mm, protusas, com ulceração/trombo e componentes móveis (debris) têm alto risco embolígeno, sendo fontes reconhecidas de AVE isquêmico e embolia periférica. O ecocardiograma transesofágico (ETE) é o exame mais sensível para detectar essas placas. Evidências: estudos de placas do arco aórtico (ex.: Amarenco) e diretrizes AHA/ASA 2021 confirmam o maior risco com placas complexas. UpToDate e Harrison’s reforçam o limiar de 4 mm e a mobilidade como marcadores de alto risco.

Fisiopatologia aplicada: Placas complexas podem ulcerar, formar trombos murais e liberar êmbolos que seguem do arco aórtico para carótidas/cerebrais, causando AVE. O risco cresce com o tamanho e a instabilidade da placa.

Por que as demais estão incorretas?

A) Descreve embolia paradoxal ao contrário. No forame oval patente (FOP), o êmbolo usualmente vem do sistema venoso, entra no átrio direito e, com aumento da pressão direita (ex.: Valsalva), atravessa o FOP da direita para a esquerda alcançando a circulação arterial. A alternativa inverte o fluxo (esquerda→direita), o que descaracteriza a fisiopatologia. Diretrizes AHA/ASA e ESC concordam.

B) Afirma que o eco transtorácico seria superior ao transesofágico para trombos/vegetações/strands, sobretudo em próteses. É o oposto: o ETE é superior para apêndice atrial esquerdo, válvulas (incluindo próteses), vegetações, trombos e placas do arco aórtico. O ETT sofre com janela acústica e sombras de próteses. Referência: diretrizes ASE de ETE e AHA/ASA 2021.

D) Classifica como baixo risco condições que são alto risco cardioembólico: fibrilação atrial, estenose mitral, cardiomiopatia dilatada, IAM recente/aneurisma ventricular, próteses valvares, endocardite e tumores intracardíacos (mixoma). Tais cenários frequentemente indicam anticoagulação e avaliação detalhada (ETE). O erro central é a classificação do risco.

Estratégia de prova:

• Memorize: placa aórtica ≥4 mm e móvel = alto risco.
• ETE para apêndice atrial esquerdo, próteses e arco aórtico; ETT como triagem inicial.
• FOP: fluxo paradoxal é direita→esquerda em aumento transitório de pressão direita.

Referências rápidas: AHA/ASA 2021 Secondary Prevention of Stroke; UpToDate (Cardiac sources of embolism; Aortic arch atheroma); Harrison’s Principles of Internal Medicine; ASE Guidelines for Transesophageal Echocardiography.

Gabarito: C

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