Comentário da questão – Residência Médica | Pediatria / Neurologia:

Tema central: O caso clínico descreve uma adolescente obesa, com cefaleia progressiva, náuseas, papiledema bilateral, paralisia de VI par craniano, LCR com pressão de abertura elevada (60 cmH₂O) e demais parâmetros normais, além de RM de crânio sem alterações. Esses achados centram o diagnóstico em pseudotumor cerebral (hipertensão intracraniana idiopática – HII).

Justificativa da alternativa correta (D): Pseudotumor cerebral; acetazolamida

O diagnóstico de pseudotumor cerebral exige: sintomas de hipertensão intracraniana (cefaleia, náuseas matinais), papiledema, déficit de VI par, exclusão de outras causas estruturais na neuroimagem e pressão de abertura do LCR elevada com citologia e bioquímica normais. Este caso preenche todos os critérios.

Segundo as diretrizes da European Headache Federation: “A acetazolamida é recomendada como tratamento de primeira linha para reduzir a pressão intracraniana em pacientes com HII”. O medicamento age inibindo a anidrase carbônica, diminuindo a síntese de liquido cefalorraquidiano, sendo eficaz na remissão do papiledema e prevenção da perda visual (Manual MSD).

Análise crítica das alternativas incorretas:

A) Migrânia com aura; topiramato

Migrânea com aura não cursa com papiledema ou pressão do LCR alta. Topiramato é profilático de migrânea, mas aqui o quadro é de HII.

B) Migrânia sem aura; propranolol

Semelhante à anterior; não explica papiledema e hipertensão líquórica.

C) Trombose de seio cavernoso; enoxaparina
Na trombose do seio cavernoso espera-se quadro infeccioso e/ou alterações na neuroimagem, ausentes neste caso.

E) Pseudotumor cerebral; ácido valproico
Ácido valproico não é indicado para HII; não há evidência de eficácia para controle da hipertensão intracraniana idiopática em diretrizes ou protocolos.

Estratégias para a prova:

Fique atento: papiledema + déficit de VI par + obesidade + imagem normal + pressão de LCR elevada = pseudotumor cerebral. Lembre-se: o tratamento de escolha é a acetazolamida.

Referência: European Headache Federation Guideline on Idiopathic Intracranial Hypertension (“A acetazolamida é recomendada como tratamento de primeira linha para reduzir a pressão intracraniana em pacientes com HII”).

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