No prontuário devem ser registradas a mudança nos sinais vitais, a administração de medicamentos e tratamentos, a preparação para testes diagnósticos e cirurgia, a admissão, a transferência, a alta hospitalar ou a morte.

O profssional de enfermagem possui a respon- sabilidade e o dever de prestar informações, escritas e verbais, completas e fidedignas necessárias para assegurar a continuidade da assistência.

O registro no prontuário do paciente permite a comunicação entre os profissionais de saúde e fornece informação para ensino, pesquisa e auditoria interna da instituição.

O acesso a informações e documentos é permitido para pessoas que não estão diretamente envolvidas na prestação da assistência e nos casos previstos na legislação vigente ou por ordem judicial.

No prontuário é obrigatório constar informações referentes à identificação do paciente (nome completo, data de nascimento, sexo, nome da mãe, naturalidade e endereço completo).