Paciente de 46 anos, sexo masculino, dá entrada na emergência devido a quadro de dispneia e dor torácica à direita, que piora a inspiração forçada. Trabalha como contador, tem histórico de hipertensão arterial e obesidade (IMC 34), sofreu entorse do tornozelo esquerdo há 1 semana ao descer escadas quando o elevador na sua empresa apresentou defeito. Faz uso de losartana 50mgpor dia e fazendo uso de celecoxibe 200mg/dia e dipirona 3g/dia pela dor no tornozelo. Aderindo bem ao uso de bota ortopédica imobilizadora, mas teve que removê-la ontem por piora do inchaço.Hemodinamicamente estável, com PA 170/92mmHg, FC 122bpm, FR de 19 ipm, temperatura 37.2ºC. Nota-se edema +++/4+ cacifo positivo e eritema na panturrilha esquerda. Iniciada suplementação de oxigênio. RX de tórax sem alterações.
Em relação ao quadro, é correto afirmar:

Question

A

A dosagem do dímero D seria útil ao diagnóstico.

B

Ultrassonografia com doppler venoso de membros inferiores é o exame mais assertivo a ser realizado.

C

Eletrocardiograma e dosagem seriada de enzimas cardíacas são necessários para o tratamento adequado.

D

Tomografia helicoidal de tórax seria o próximo passo diagnóstico.

E

O paciente apresenta 4 pontos nos critérios de Wells, não deve ser submetido a trombólise, pois encontra-se estável.

Incorreta. Gabarito oficial da banca:

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Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [D] Tomografia helicoidal de tórax seria o próximo passo diagnóstico. Gabarito: DFundamento decisivo: Em paciente hemodinamicamente estável com suspeita clínica não baixa de TEP — dispneia aguda, dor torácica pleurítica, taquicardia, imobilização recente e sinais de TVP, com RX de tórax normal — o próximo exame confirmatório mais apropriado é a angiotomografia/tomografia helicoidal de tórax.Tema central: Diagnóstico do TEPAnálise das alternativasAErradaEstá errada porque o dímero-D tem papel principal como teste de exclusão em probabilidade clínica baixa ou intermediária. Neste caso, a suspeita clínica é elevada pela combinação de dor pleurítica, dispneia, taquicardia, imobilização recente e sinais de TVP. Portanto, sua dosagem não é o próximo passo mais útil e não deve retardar a imagem confirmatória.BErradaEstá errada porque o doppler venoso de membros inferiores pode confirmar TVP, mas não é o exame mais assertivo para responder diretamente ao quadro de dispneia e dor torácica suspeito de TEP quando a tomografia pulmonar é factível. O problema clínico a ser esclarecido na questão é o TEP, não apenas a TVP.CErradaEstá errada porque eletrocardiograma e enzimas cardíacas não são os exames necessários para definir adequadamente o quadro principal descrito. Podem participar do diferencial de dor torácica ou da estratificação, mas não confirmam nem excluem TEP como próximo passo diagnóstico. A semiótica pleurítica associada aos sinais de TVP afasta síndrome coronariana aguda como hipótese dominante.DCertaA alternativa D está correta porque o caso reúne apresentação típica de tromboembolismo venoso com forte suspeita de TEP: sintomas respiratórios agudos de padrão pleurítico, FC de 122 bpm, fator trombótico recente por imobilização e sinais objetivos de TVP no membro inferior. Como o paciente está estável hemodinamicamente, o exame confirmatório mais apropriado para esclarecer diretamente o quadro torácico é a tomografia helicoidal de tórax, isto é, a imagem vascular pulmonar usada na investigação do TEP. O RX normal não reduz de forma relevante essa suspeita.EErradaEstá errada porque, embora a ausência de instabilidade hemodinâmica realmente afaste trombólise de rotina, a alternativa erra tecnicamente a pontuação de Wells. Há pelo menos 3 pontos por sinais clínicos de TVP, 1,5 por FC > 100 e 1,5 por imobilização recente, totalizando 6 pontos, sem contar o item de TEP mais provável que diagnóstico alternativo. O erro no escore invalida a alternativa como um todo.Pegadinha da questãoA banca mistura um trecho verdadeiro com um erro técnico: na alternativa E, a não indicação de trombólise pela estabilidade hemodinâmica está correta, mas a pontuação de Wells está subestimada; além disso, tenta induzir ao uso de dímero-D ou doppler mesmo diante de alta suspeita clínica de TEP.Dica para questões semelhantesSe houver dispneia aguda, dor pleurítica, taquicardia, fator de risco trombótico e sinais de TVP, trate a probabilidade de TEP como relevante mesmo com RX normal.Em suspeita clínica alta de TEP e paciente estável, priorize imagem pulmonar confirmatória; não use dímero-D para atrasar tomografia.Doppler venoso documenta TVP, mas não substitui automaticamente a investigação direta do TEP quando o quadro principal é torácico.Em alternativas com escore clínico, confira a soma item por item; uma conduta parcialmente correta não salva uma pontuação objetivamente errada.

Paciente de 46 anos, sexo masculino, dá entrada na emergênci...

Gabarito comentado

Gabarito: D

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