Tema central: A questão aborda distúrbios tubulares renais em um paciente idoso, diabético e hipertenso, enfoque importante na Geriatria clínica e Nefrologia. O caso exige raciocínio clínico sobre causas de hipercalemia associada à acidose metabólica e disfunção renal leve em paciente com comorbidades típicas da população idosa.

Justificativa da alternativa correta (D):
A acidose tubular renal tipo IV (ATR tipo IV) se caracteriza pela redução da função ou produção da aldosterona (hipoaldosteronismo hiporreninêmico), comum em diabéticos. Isso compromete a excreção renal de potássio e hidrogênio, levando à hipercalemia e acidose metabólica com ânion gap normal. O Manual MSD detalha: “O tipo 4 resulta da deficiência de aldosterona... ocorre redução da excreção de potássio, causando hiperpotassemia e diminuição da excreção de ácido pelos rins.” O histórico de diabetes e hipertensão, aliado ao uso de diuréticos tiazídicos (que não justificam hipercalemia), reforça esse diagnóstico.
Principais achados laboratoriais:

• Hipercalemia (K+ 6,1 mEq/L)
• Acidose metabólica (HCO₃⁻ 19 mEq/L)
• Disfunção renal leve (Creatinina 1,5 mg/dL)
• Hiponatremia leve (Na+ 131 mEq/L)

Análise das alternativas incorretas:

A) Glomeruloesclerose diabética: Causa comum de nefropatia, mas normalmente só leva à hipercalemia quando a insuficiência renal é avançada.
B) Nefrite intersticial pelo tiazídico: É rara, costuma cursar com eosinofilia urinária, disfunção renal, mas não com hipercalemia.
C) Acidose lática pelo uso da metformina: Acidose metabólica anion gap aumentado, não hiperclorêmica, além de raramente causar hipercalemia isolada.
E) Acidose tubular renal tipo I: Geralmente manifesta hipocalemia (não hipercalemia) e alteração no pH urinário.

Dicas para provas: Atente-se para associação entre diabetes, hipercalemia e acidose metabólica. ATR tipo IV é frequente em diabéticos idosos e costuma ser cobrada em questões práticas. Desconfie de causas mais raras ou alternativas que não expliquem o conjunto dos achados laboratoriais.

Fontes recomendadas: Manual MSD, UpToDate e “Harrison’s Principles of Internal Medicine” (edição 20, capítulo 304).

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