Comentário da Questão – Glosa Parcial em Internações por Planos de Saúde

Interpretação do Enunciado e Legislação Aplicável:

A questão aborda a glosa parcial em auditoria médica hospitalar, ou seja, situações em que parte do valor cobrado pelo prestador é recusada pelo pagador (operadora de saúde) por irregularidades no atendimento. Esse procedimento está ligado à Lei nº 9.656/1998 (Planos de Saúde), sobretudo no que se refere à obrigatoriedade, limites e forma de cobertura de internações.

Segundo o art. 12, V, da Lei n° 9.656/1998: “Nos planos privados de assistência à saúde, é obrigatória a cobertura de internação em unidade de terapia intensiva, independentemente do prazo de carência, nos casos de emergência.”

Tema Central e Conhecimentos Relevantes:

O foco é o controle técnico de custos e adequação do atendimento prestado, sendo papel do auditor médico analisar se a indicação dos procedimentos foi realmente necessária e adequada.

Exemplo Prático:

Suponha que um paciente seja internado em UTI sem cumprir critérios clínicos que assim o indiquem. A auditoria médica verifica essa “utilização desnecessária”. O plano glosa – parcialmente – o pagamento, cobrindo apenas o que seria devido para internação convencional.

Justificativa da Alternativa Correta (D):

A internação desnecessária em UTI é o exemplo clássico de glosa parcial. José Olimpio Cardoso Neto afirma que a auditoria deve identificar e glosar valores relativos a procedimentos não comprovados clinicamente.

Jurisprudência: O STJ reforça que é obrigatória a cobertura de UTI em emergência, mas isso não isenta a operadora de recusar cobertura para procedimentos sem respaldo clínico (REsp 2.017.759-MS).

Alternativas Incorretas – Análise Crítica:

• A: Cobrança sem autorização ou fora da faixa etária implica glosa total, pois não está amparada em cobertura prevista.
• B: Alta precoce, sem autorização, gera glosa referente ao procedimento inteiro (total) ou reavaliação tarifária, mas não caracteriza glosa parcial por indicação técnica inadequada.
• C: Ausência de prontuário impede a conferência do atendimento e resulta em glosa total.
• E: Emissão indevida de AIH para não-SUS ou convênio implica glosa total (não há cobertura pelo sistema público).

Pegadinha: Muitas alternativas descrevem situações de glosa, mas apenas a alternativa D refere-se claramente à glosa parcial por indicação clínica inadequada.

Conclusão: Em auditoria médica, a glosa parcial deve ser aplicada quando apenas parte do procedimento é considerada indevida, como na internação injustificada em UTI.

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