Uma criança de 20 dias, em pós-operatório de Norwood-Sano, internada em UTI, em cateter de oxigênio, evolui com desconforto respiratório súbito grave seguido de parada cardiorrespiratória. Devido à dificuldade de intubação, foi realizada traqueostomia. No momento da intercorrência, não havia acompanhante familiar. Os pais, ao chegarem à UTI, se surpreenderam com o ocorrido e, por não terem sido consultados acerca do procedimento, ameaçam processar a equipe. Nesse contexto, de acordo com a Lei nº 8.080/1990,