Tema central: Conduta inicial na meningite bacteriana suspeita. Em emergências, o objetivo é confirmar rapidamente o diagnóstico sem atrasar a antibioticoterapia, pois cada hora de atraso aumenta a mortalidade (Harrison’s; UpToDate; Diretrizes IDSA).

Alternativa correta: D — Realizar punção lombar (PL) se não houver sinais de hipertensão intracraniana (HIC) ou risco de herniação, colher LCR para análise e iniciar antibiótico precocemente. Este é o fluxo recomendado: colher hemoculturas, realizar PL imediata (se seguro), enviar LCR para citometria, proteína, glicose, Gram/cultura, lactato e PCR e iniciar antibiótico empírico de imediato. Se houver sinais de risco (déficit focal, papiledema, crises convulsivas recentes, imunossupressão, rebaixamento importante), fazer TC antes da PL, mas não retardar antibiótico; inicie-o após hemoculturas (IDSA 2017; UpToDate).

Raciocínio clínico: O LCR típico da meningite bacteriana mostra pleocitose neutrofílica, hiperproteinorraquia, hipoglicorraquia, pressão de abertura elevada e Gram/ culturas possivelmente positivos. A PL precoce aumenta o diagnóstico etiológico e direciona o tratamento, mas a segurança do procedimento (excluir HIC/risco de herniação) é mandatória.

Por que as demais estão incorretas?

A — “Aguardar 48h para cultura”: errado. Meningite é emergência. Atrasar antibiótico aumenta mortalidade e sequelas. Conduta: hemoculturas + antibiótico imediato; PL se possível (Harrison’s; IDSA).

B — “Diurético osmótico rotineiro”: não indicado rotineiramente. Manitol/hipertônico só em sinais de HIC/herniação iminente. Não substitui PL nem trata a causa infecciosa (UpToDate).

C — “Corticoide sem antibiótico”: inadequado. Dexametasona é adjuvante para pneumococo e deve ser administrada com ou logo antes do antibiótico, jamais isoladamente (IDSA: 10 mg IV 6/6h por 4 dias no adulto).

Conduta prática (protocolo resumido):

• Suspeita clínica: febre, cefaleia intensa, rigidez de nuca, alteração do sensorium; triade clássica nem sempre presente.
• Hemoculturas imediatas.
• PL imediata se sem sinais de HIC; se houver risco, TC antes da PL, mas inicie antibiótico após hemoculturas.
• Antibiótico empírico: adulto comunitário: ceftriaxona/cefotaxima + vancomicina; adicionar ampicilina se >50 anos, gestante ou imunossuprimido (cobrir Listeria). Pós-neurocirurgia/nosocomial: considerar vancomicina + cefepime/meropenem.
• Dexametasona com a primeira dose do antibiótico quando suspeita de pneumococo.

Pegadinhas de prova: não adiar antibiótico “para colher LCR”; se TC for necessária, antibiótico não espera. Corticoide nunca isolado. Manitol não é rotina.

Fontes: Harrison’s Principles of Internal Medicine; UpToDate (Bacterial meningitis in adults); Diretrizes IDSA 2017.

Gabarito: D

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