Tema central: manejo inicial do HIV em adulto com imunossupressão avançada (CD4 < 200) e alta carga viral, com suspeita/triagem de infecções oportunistas. Princípios: iniciar ART rápida com esquema potente, bem tolerado e com alta barreira genética, sem aguardar exames que não mudam conduta imediata.

Alternativa correta: B – “o mais rápido possível, com tenofovir(a)/lamivudina + dolutegravir”.

Justificativa: Tenofovir (TDF) + lamivudina (3TC) + dolutegravir (DTG) é o esquema de 1ª linha recomendado para adultos no Brasil e pela OMS, inclusive quando CD4 < 200 e carga viral > 100.000 cópias/mL. Permite início rápido (test and treat) após triagem de TB e outras OIs, sem aguardar genotipagem. DTG tem alta potência e barreira genética; TDF/3TC compõe o “esqueleto” NRTI padrão. Se houver TB em uso de rifampicina, ajustar DTG para 50 mg 2x/dia. Referências: PCDT HIV Adulto e Idoso – Ministério da Saúde (última atualização), WHO Consolidated Guidelines (2021–2023), UpToDate, Harrison’s.

Estratégia de prova: destaque do enunciado: CD4 < 200 + carga viral alta + “rastreio para TB realizado” → indica início rápido de ART. Só adiar em OIs específicas graves como meningite criptocócica ou TB meníngea.

Análise das alternativas incorretas:

• A) “com tenofovir, após teste de genotipagem.” Monoterapia é inadequada e favorece resistência. Genotipagem não deve atrasar início em paciente naïve com esquema DTG/TDF/3TC segundo PCDT/OMS.
• C) “imediatamente, com abacavir + lamivudina + efavirenz.” ABC exige HLA‑B*57:01 prévio (risco de hipersensibilidade). Efavirenz tem mais efeitos SNC e não é preferido. Além disso, ABC/3TC pode ter pior desempenho em alta carga viral (dados de ACTG 5202).
• D) “o mais rápido possível, com darunavir e abacavir.” Esquema incompleto (apenas 2 fármacos), sem reforço do darunavir (precisa ritonavir/cobicistate) e sem dupla NRTI. Fora de diretriz para início.
• E) “com efavirenz e dolutegravir, após investigação de doença oportunística.” Dois agentes de classes diferentes, mas sem backbone NRTI (regime incompleto). Além disso, não se deve postergar ART salvo OIs específicas (ex.: meningite criptocócica; TB meníngea). Para TB pulmonar/extra‑meníngea, iniciar ART em até 2 semanas se CD4 < 50 (OMS/PCDT).

Pegadinhas: - Não espere genotipagem para começar DTG/TDF/3TC em naïve. - Só adie ART em OIs do SNC específicas (meningite criptocócica ou TB meníngea). - Se rifampicina, ajuste dose do DTG.

Condutas práticas antes/sem adiar ART: triagem de TB e criptococo conforme CD4, sorologias HBV/HCV, função renal (TDF), gravidez, aconselhamento e adesão. Inicie DTG + TDF/3TC rapidamente e ajuste conforme resultados.

Referências-chave: PCDT HIV Adulto e Idoso – Ministério da Saúde; WHO Consolidated guidelines on HIV; UpToDate; Harrison’s Principles of Internal Medicine.

Gabarito: B

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