Um paciente hipertenso de 56 anos é encaminhado a uma emergê...
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Q4039345
Medicina
Um paciente hipertenso de 56 anos é encaminhado a uma emergência com dor precordial,
palpitação, dificuldade para deambular e palidez com extremidades frias e pegajosas. Ao exame físico,
observa-se pressão arterial (PA) = 70x40mmHg, frequência cardíaca (FC) = 130bpm e ausculta cardíaca
revelando bulhas arrítmicas. Restante do exame físico sem alterações significativas. O eletrocardiograma
do paciente revela taquiarritmia com ausência de onda P, ritmo irregular e QRS estreito. A conduta a ser
tomada nessa situação é:
Gabarito comentado
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Gabarito: B
Fundamento decisivo: Taquiarritmia com pulso associada a instabilidade hemodinâmica exige cardioversão elétrica sincronizada imediata. No caso, a PA de 70x40 mmHg e os sinais de hipoperfusão indicam instabilidade, e o ECG com ausência de onda P, ritmo irregular e QRS estreito sustenta fibrilação atrial com resposta ventricular rápida.
Tema central: FA instável
Análise das alternativas
A
Errada
Metoprolol endovenoso é medida de controle de frequência usada em taquiarritmia supraventricular quando o paciente está hemodinamicamente estável. Neste caso, há hipotensão acentuada e hipoperfusão, o que torna inadequado postergar a cardioversão para testar controle farmacológico. Além disso, o betabloqueador pode agravar a hipotensão.
B
Certa
A alternativa B está correta porque o traçado descrito é compatível com fibrilação atrial com resposta ventricular rápida, e o paciente está hemodinamicamente instável por hipotensão grave, sinais periféricos de choque e dor precordial. Nesse cenário, a prioridade terapêutica é a reversão elétrica imediata com cardioversão sincronizada. Sedação e analgesia podem ser realizadas se forem viáveis sem retardar a intervenção.
C
Errada
Heparinização plena e ecocardiograma transesofágico pertencem à lógica de cardioversão eletiva ou semieletiva da fibrilação atrial, especialmente quando há dúvida sobre duração maior que 48 horas em paciente estável. O enunciado não permite afirmar a duração da arritmia, e, principalmente, isso não muda a prioridade: na presença de instabilidade hemodinâmica, não se deve atrasar a reversão elétrica para investigação prévia de trombo atrial.
D
Errada
Amiodarona intravenosa não é a conduta prioritária em taquiarritmia com pulso que já está causando instabilidade hemodinâmica. É uma estratégia mais lenta e pode atrasar o tratamento definitivo. O critério decisivo aqui é que a terapia elétrica sincronizada tem prioridade sobre antiarrítmico endovenoso quando há choque/hipoperfusão ou isquemia em curso.
Pegadinha da questão
A banca explora a confusão entre reconhecer a fibrilação atrial e escolher a conduta pela arritmia isoladamente. O que decide a resposta não é apenas o diagnóstico de FA, mas o fato de ser uma FA com instabilidade hemodinâmica, o que muda a conduta para cardioversão elétrica imediata.
Dica para questões semelhantes
- Em taquiarritmia com pulso, primeiro classifique estabilidade hemodinâmica; hipotensão, hipoperfusão e dor precordial deslocam a conduta para cardioversão sincronizada.
- Ausência de onda P, ritmo irregularmente irregular e QRS estreito sustentam fibrilação atrial com resposta ventricular rápida.
- Não aplique o raciocínio de FA estável, como controle de frequência ou ETE/anticoagulação antes da reversão, em paciente com choque ou isquemia relacionada à arritmia.
- Sedação e analgesia são adjuvantes da cardioversão, não pré-requisito absoluto quando podem atrasar a intervenção.
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