Um paciente masculino de 72 anos chega ao
pronto-socorro com déficit motor súbito em hemicorpo
direito e afasia de expressão, iniciados há 3 horas e 30
minutos (tempo determinado com precisão). Possui
histórico de fibrilação atrial e hipertensão. A tomografia
computadorizada (TC) de crânio não evidencia
hemorragia ou lesão isquêmica extensa (ASPECTS 10).
A pressão arterial na admissão é de 190110 mmHg.
Considerando os protocolos de trombólise endovenosa
no Acidente Vascular Cerebral Isquêmico (AVCi) agudo,
assinale a conduta correta quanto ao manejo pressórico e indicação do trombolítico.

Question

Um paciente masculino de 72 anos chega ao
pronto-socorro com déficit motor súbito em hemicorpo
direito e afasia de expressão, iniciados há 3 horas e 30
minutos (tempo determinado com precisão). Possui
histórico de fibrilação atrial e hipertensão. A tomografia
computadorizada (TC) de crânio não evidencia
hemorragia ou lesão isquêmica extensa (ASPECTS 10).
 A pressão arterial na admissão é de 190110 mmHg.
Considerando os protocolos de trombólise endovenosa
no Acidente Vascular Cerebral Isquêmico (AVCi) agudo,
assinale a conduta correta quanto ao manejo pressórico e indicação do trombolítico. Alternativa A: A trombólise pode ser iniciada imediatamente,
independentemente da pressão arterial, e a redução
pressórica deve ser feita concomitantemente à
infusão da droga para ganhar tempo.  Ou Alternativa B: A pressão arterial deve ser mantida elevada
(permissiva) para garantir a perfusão cerebral na
área de penumbra, sendo a trombólise realizada
mesmo com PA de 190110 mmHg. Ou Alternativa C: Deve-se reduzir a pressão arterial para níveis abaixo
de 185110 mmHg antes de iniciar a trombólise com
Alteplase, pois a hipertensão não controlada é uma
contraindicação absoluta para o procedimento. Ou Alternativa D: Como o paciente está além da janela terapêutica de
3 horas, a trombólise endovenosa está
contraindicada, devendo-se optar apenas por
trombectomia mecânica se disponível.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [C] Deve-se reduzir a pressão arterial para níveis abaixo
de 185110 mmHg antes de iniciar a trombólise com
Alteplase, pois a hipertensão não controlada é uma
contraindicação absoluta para o procedimento. Gabarito: CFundamento decisivo: Para trombólise intravenosa no AVC isquêmico agudo, a pressão arterial deve estar abaixo de 185/110 mmHg antes do início da alteplase. No caso, o paciente está dentro da janela terapêutica e tem TC sem hemorragia, mas a PA de 190/110 mmHg ainda ultrapassa o limiar permitido, impedindo iniciar o trombolítico até controle pressórico.Tema central: PA antes da trombóliseAnálise das alternativasAErradaErrada porque a alteplase não pode ser iniciada independentemente da pressão arterial. O critério pressórico pré-trombólise deve ser cumprido antes do bolus: PA de 190/110 mmHg está acima do limite permitido. A urgência temporal não autoriza ignorar esse impedimento hemodinâmico.BErradaErrada porque confunde hipertensão permissiva no AVC isquêmico sem reperfusão com o cenário de candidato à trombólise. Em quem vai receber alteplase, a regra muda: a PA deve ser reduzida para abaixo de 185/110 mmHg antes do tratamento. Manter 190/110 mmHg como 'permissiva' contraria o protocolo de trombólise.CCertaA alternativa C é a correta porque, embora o paciente esteja em 3h30 de evolução e com neuroimagem favorável, a PA de 190/110 mmHg está acima do limite exigido para alteplase. A conduta é reduzir a PA para abaixo de 185/110 mmHg antes de iniciar a trombólise; enquanto permanecer acima desse valor, o trombolítico não deve ser iniciado.DErradaErrada porque 3h30 ainda está dentro da janela terapêutica de trombólise intravenosa em pacientes elegíveis, conforme o PCDT do Ministério da Saúde. Portanto, não há contraindicação por tempo apenas por ter ultrapassado 3 horas. Além disso, trombectomia mecânica não substitui automaticamente a trombólise IV nesse cenário com imagem favorável e janela ainda válida.Pegadinha da questãoA banca mistura duas confusões clássicas: usar a lógica da hipertensão permissiva do AVC não trombolisado em um candidato à alteplase e lembrar da janela antiga de 3 horas, esquecendo que 3h30 ainda permite trombólise se os demais critérios forem cumpridos.Dica para questões semelhantesEm AVC isquêmico agudo candidato a alteplase, primeiro confirme três eixos: tempo, TC sem hemorragia e limite pressórico pré-trombólise.Decore o corte decisivo da PA antes da trombólise IV: abaixo de 185/110 mmHg; acima disso, não iniciar alteplase até controlar.Não aplique hipertensão permissiva ao paciente que vai receber reperfusão farmacológica.Imagem favorável e janela válida não anulam contraindicações ou impedimentos hemodinâmicos.

Um paciente masculino de 72 anos chega ao pronto-socorro co...

Gabarito comentado

Gabarito: C

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