Comentário e Gabarito Comentado

Interpretação e Legislação Aplicável:
O tema central aborda direito à saúde e cobertura de procedimentos pós-cirurgia bariátrica por planos de saúde, em especial as cirurgias plásticas reparadoras de caráter funcional e terapêutico. Aplica-se a Lei nº 9.656/1998, cujo artigo 10 determina serem cobertas todas as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID). Segundo a Resolução Normativa ANS nº 465/2021, o rol da ANS é referência para cobertura mínima, não exaustiva.

Jurisprudência:
O STJ, no REsp 1.733.013/SP, consolidou o entendimento de que a operadora deve custear cirurgia plástica com finalidade reparadora e terapêutica pós-bariátrica, se comprovada a necessidade médica, pois integra o próprio tratamento da obesidade mórbida.

Explicação e Exemplo Prático:
Pacientes bariátricos com excesso de pele geralmente desenvolvem quadros infecciosos, dores e prejuízos emocionais. Se o médico atesta que a cirurgia plástica é essencial para a saúde, a negativa do plano desconsidera o objetivo terapêutico e funcional do procedimento.

Justificativa da Alternativa Correta – Letra A:
Está correta porque reconhece a cirurgia plástica como parte do tratamento principal, não sendo apenas estética, mas etapa essencial para assegurar o pleno restabelecimento da saúde. A negativa fere o direito do consumidor.

Análise das Alternativas Incorretas:
Letra B: Incorreta, pois o rol da ANS é mínimo e não afasta a análise de indicação médica, conforme a doutrina (Paulo e Alexandrino) e entendimento do STJ.
Letra C: Incorreta, pois cirurgias com fim funcional e terapêutico não são apenas estéticas e a exclusão automática fere o princípio da preservação da saúde.
Letra D: Errada, exigindo decisão judicial definitiva, desconsiderando a suficiência do laudo médico.
Letra E: Equivocada, pois a falta de previsão contratual não retira a obrigatoriedade do procedimento que visa à saúde.

Pegadinhas: Fique atento aos termos “apenas estético” ou “previsão contratual”, pois o exame judicial e médico é primordial, não o rol fixo da ANS ou cláusula expressa.

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Tema Repetitivo 1069

(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.

(ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente póscirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.

Mapeando... FGV sempre cobra os mesmos artigos, súmulas, e julgados nos concursos.

Jurisprudências Mapeadas

STF Tema de Repercussão Geral 1069

1. É permitido ao paciente, no gozo pleno de sua capacidade civil, recusar-se a se submeter a tratamento de saúde, por motivos religiosos. A recusa a tratamento de saúde, por razões religiosas, é condicionada à decisão inequívoca, livre, informada e esclarecida do paciente, inclusive, quando veiculada por meio de diretivas antecipadas de vontade.

2. É possível a realização de procedimento médico, disponibilizado a todos pelo sistema público de saúde, com a interdição da realização de transfusão sanguínea ou outra medida excepcional, caso haja viabilidade técnico-científica de sucesso, anuência da equipe médica com a sua realização e decisão inequívoca, livre, informada e esclarecida do paciente.

Onde este Tema foi cobrado? (clique para ver a questão):

• FGV – 2025 – TJ-CE – Magistratura Estadual.
• FGV – 2024 – TJ-MT – Magistratura Estadual.

Não consegui postar o mapeamento completo por falta de espaço.

Fonte: Método DPN (direitoparaninjas.com.br)

GAB A

STJ Notícias

PRECEDENTES QUALIFICADOS- 21/09/2023 07:00  

Segunda Seção fixa teses sobre obrigação de plano de saúde custear cirurgia plástica após bariátrica

Ao analisar o Tema 1.069 dos recursos repetitivos, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) fixou, por unanimidade, duas teses sobre a obrigatoriedade de custeio, pelos planos de saúde, de operações plásticas após a realização da cirurgia bariátrica.

Na primeira tese, o colegiado definiu que é de cobertura obrigatória pelos planos a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico após a cirurgia bariátrica, visto ser parte do tratamento da obesidade mórbida.

A segunda tese estabelece que, havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada após a bariátrica, a operadora do plano pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.

Plástica complementar ao tratamento de obesidade previne males de saúde

Em seu voto, o relator do recurso repetitivo, ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, observou que, conforme o artigo 10, caput, da Lei 9.656/1998, o tratamento da obesidade mórbida é de cobertura obrigatória nos planos de saúde. Segundo o magistrado, esse mesmo dispositivo prevê que ficam excluídos da cobertura os procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos.

Contudo, o ministro destacou que as operadoras devem custear as cirurgias plásticas pós-bariátrica, a exemplo da retirada de excesso de pele, uma vez que, em algumas situações, a plástica não se limita a rejuvenescer ou aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou a reconstruir parte do corpo humano ou, ainda, a prevenir males de saúde.

Villas Bôas Cueva lembrou que o STJ possui jurisprudência no sentido de que a operadora deve arcar com os tratamentos destinados à cura da doença, incluídas as suas consequências.

"Não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odor fétido e hérnias, não se qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial como procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador", declarou.

https://www.stj.jus.br/sites/portalp/Paginas/Comunicacao/Noticias/2023/21092023-Segunda-Secao-fixa-teses-sobre-obrigacao-de-plano-de-saude-custear-cirurgia-plastica-apos-bariatrica.aspx

Entendo que a A está correta. Mas qual o erro da letra D?

STJ | Tema Repetitivo 1069

(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.

(ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente póscirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.