Uma paciente cisgênero de 62 anos procura assistência com q...
Ao exame físico: mamas médias, hiperemia e edema de pele de mama esquerda (pele em casca de laranja) ocupando três dos quatro quadrantes da mama esquerda; nódulo palpável em quadrante superolateral de mama esquerda, pétreo, aderido a planos superficiais e profundos de 5 cm; linfonodos axilares à direita não palpáveis. Na axila esquerda, palpavam-se dois linfonodos firmes, endurecidos, tendendo à fusão. Fossas supraclaviculares e infraclaviculares sem linfonodomegalias. Uma mamografia realizada 2 dias antes da consulta apresentava, em mama esquerda, nódulo mal delimitado de 5 cm, em quadrante superolateral de mama esquerda, além de edema difuso de pele de mama esquerda, categoria 5 BI-RADS.
A ultrassonografia de mamas e axilas realizada 1 dia antes da consulta evidencia nódulo irregular, com margens espiculadas, heterogêneo, em quadrante superolateral de mama esquerda, de 4,5 cm, e dois linfonodos globosos com perda de hilo em axila esquerda, categoria 5 BI-RADS.
A biópsia da nodulação da mama esquerda com agulha grossa (com inserção de clip de titânio) foi positiva para malignidade: carcinoma invasivo da mama tipo não especial, grau histológico 3. A biópsia por agulha grossa de um linfonodo axilar foi positiva para metástase de carcinoma mamário. A imunohistoquímica evidenciou:
• receptores de estrogênio: negativo; • receptores de progesterona: negativo; • HER2/Neu: negativo; • Ki-67: 75%.
A paciente foi então encaminhada para tratamento clínico medicamentoso (oncológico) neoadjuvante. Ao final da neoadjuvância, houve resposta clínica e radiológica completas (mamografia e ultrassonografia de mamas e axilas).
Após a neoadjuvância em mama e axila esquerdas, a conduta cirúrgica frente ao caso deve ser:
Gabarito comentado
Confira o gabarito comentado por um dos nossos professores
Tema central: A questão aborda câncer de mama triplo-negativo localmente avançado, em paciente com resposta completa à quimioterapia neoadjuvante, e questiona a conduta cirúrgica adequada.
Justificativa da alternativa correta (E): Segundo o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Câncer de Mama (PCDT), seção 9.5.3.1, a quimioterapia neoadjuvante está indicada em tumores triplo-negativos maiores que 1 cm e/ou axila positiva. Mesmo após resposta clínica e radiológica completas, pode haver doença microscópica residual. Por isso, a mastectomia associada à linfadenectomia axilar permanece indicada para estádios II/III, especialmente em pacientes com doença clinicamente linfonodal positiva no diagnóstico.
Raciocínio clínico: O quadro descrito – tumor de 5 cm, linfonodos axilares acometidos (tendendo à fusão, firmes, sem hilo) e achados de pele em "casca de laranja" – indica doença localmente avançada. Após excelente resposta à neoadjuvância, a retirada da mama inteira (mastectomia) e dos linfonodos axilares acometidos (linfadenectomia axilar) é mandatória para conferir maior chance de controle local da doença.
Análise das alternativas incorretas:
A) e B) – Ressecção segmentar (cirurgia conservadora) é contraindicada em doença inflamatória ou localmente avançada, mesmo após resposta clínica/radiológica, devido ao maior risco de recidiva local. Avaliação axilar por linfonodo sentinela não é recomendada quando a axila era positiva antes da neoadjuvância.
C) – Embora a mastectomia esteja correta, não indicar linfadenectomia axilar em axila previamente positiva é erro grave.
D) – Mastectomia sem abordagem axilar é inadequada, pois deixa linfonodos potencialmente comprometidos, contrariando protocolos oficiais.
Ponto-chave para provas: Sempre procure se há comprometimento linfonodal antes da neoadjuvância; nesses casos, mesmo com resposta, não se faz linfonodo sentinela, e sim linfadenectomia axilar após cirurgia mamária adequada (mastectomia ou cirurgia conservadora, se possível, mas não era o caso).
Segundo o PCDT do Câncer de Mama, pág. 49: "Em pacientes inicialmente com linfonodo positivo que apresentaram resposta clínica, a linfadenectomia axilar permanece indicada."
Resumo: A alternativa E) mastectomia e linfadenectomia axilar é a única conduta correta, respaldada pelas principais diretrizes.
Gostou do comentário? Deixe sua avaliação aqui embaixo!
Clique para visualizar este gabarito
Visualize o gabarito desta questão clicando no botão abaixo
Conheça nossos planos