Paciente de 45 anos, previamente hígida, é avaliada
após a detecção de um nódulo na mama direita. Ao exame físico, palpa-se um nódulo único de aproximadamente 2,5 cm no quadrante superior externo da mama direita,
de consistência endurecida, móvel, sem retração cutânea ou descarga papilar. O exame físico da axila direita
revela ausência de linfonodos palpáveis. Ultrassonografia mamária confirma lesão sólida de 2,4 x 2,6 cm, sem
outras alterações associadas. Ultrassonografia de axila
não evidencia linfonodomegalias suspeitas. Biópsia core
da lesão revela carcinoma invasivo de mama, subtipo
HER2-positivo, receptor hormonal negativo, Ki-67 elevado. Exames de estadiamento sistêmico (radiografia de tórax, ultrassonografia abdominal e cintilografia óssea) não
mostram evidência de metástases.
Com base nesse quadro, qual a conduta inicial mais
apropriada?

Question

Paciente de 45 anos, previamente hígida, é avaliada
após a detecção de um nódulo na mama direita. Ao exame físico, palpa-se um nódulo único de aproximadamente 2,5 cm no quadrante superior externo da mama direita,
de consistência endurecida, móvel, sem retração cutânea ou descarga papilar. O exame físico da axila direita
revela ausência de linfonodos palpáveis. Ultrassonografia mamária confirma lesão sólida de 2,4 x 2,6 cm, sem
outras alterações associadas. Ultrassonografia de axila
não evidencia linfonodomegalias suspeitas. Biópsia core
da lesão revela carcinoma invasivo de mama, subtipo
HER2-positivo, receptor hormonal negativo, Ki-67 elevado. Exames de estadiamento sistêmico (radiografia de tórax, ultrassonografia abdominal e cintilografia óssea) não
mostram evidência de metástases.
Com base nesse quadro, qual a conduta inicial mais
apropriada? Alternativa A: Mastectomia total imediata seguida de quimioterapia
adjuvante com trastuzumabe. Ou Alternativa B: Radioterapia neoadjuvante seguida de cirurgia. Ou Alternativa C: Cirurgia conservadora seguida de quimioterapia adjuvante com trastuzumabe. Ou Alternativa D: Cirurgia conservadora sem necessidade de quimioterapia. Ou Alternativa E: Quimioterapia neoadjuvante associada a trastuzumabe e pertuzumabe.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [E] Quimioterapia neoadjuvante associada a trastuzumabe e pertuzumabe. Gabarito: EFundamento decisivo: Em câncer de mama inicial HER2-positivo, tumor maior que 2 cm e axila cN0, a diretriz prioriza terapia sistêmica neoadjuvante com quimioterapia associada a bloqueio anti-HER2; no enunciado, o tumor mede cerca de 2,5 cm, é HER2-positivo e não há linfonodos suspeitos nem metástases, o que torna a alternativa com quimioterapia neoadjuvante, trastuzumabe e pertuzumabe a conduta inicial correta.Tema central: Neoadjuvância no HER2-positivo cT2N0Análise das alternativasAErradaErrada porque propõe mastectomia imediata em vez de neoadjuvância sistêmica. Além disso, limita o bloqueio anti-HER2 ao trastuzumabe adjuvante, sem contemplar a estratégia preferida para tumor HER2-positivo > 2 cm.BErradaErrada porque radioterapia neoadjuvante não é a conduta inicial padrão para câncer de mama inicial HER2-positivo operável. Nesse cenário, a modalidade que deve ser priorizada é a terapia sistêmica com quimioterapia e anti-HER2.CErradaErrada porque a questão cobra a melhor sequência terapêutica, e não apenas a possibilidade de cirurgia conservadora. Mesmo com ressecabilidade, operar primeiro perde para a neoadjuvância em HER2-positivo >= 2 cm, e a alternativa ainda desloca o trastuzumabe para o adjuvante.DErradaErrada porque omite quimioterapia e terapia anti-HER2 em um carcinoma invasivo HER2-positivo de 2,5 cm, com receptor hormonal negativo e Ki-67 elevado. Axila negativa e ausência de metástases não excluem indicação de tratamento sistêmico.ECertaA alternativa E está correta porque o caso descreve carcinoma invasivo HER2-positivo, receptor hormonal negativo, com cerca de 2,5 cm, configurando doença operável de maior risco. Nessa situação, ASCO e ESMO favorecem neoadjuvância com quimioterapia associada a anti-HER2, e a dupla trastuzumabe + pertuzumabe é a opção padrão/preferencial disponível entre as alternativas. Assim, o tratamento inicial não deve ser cirurgia imediata, mas terapia sistêmica pré-operatória.Pegadinha da questãoA banca explora a confusão entre tumor operável e necessidade de cirurgia imediata. O dado decisivo é o perfil HER2-positivo com tumor >= 2 cm, que mantém a indicação preferencial de neoadjuvância mesmo com axila cN0.Dica para questões semelhantesEm câncer de mama HER2-positivo inicial, verifique o tamanho tumoral: acima de 2 cm, a melhor conduta inicial pode ser neoadjuvância, mesmo sem linfonodo suspeito.Quando a questão pedir conduta inicial, separe a decisão sobre cirurgia da decisão sobre sequência terapêutica.Axila clinicamente negativa não exclui neoadjuvância em HER2-positivo quando o tumor é de maior risco.Se a alternativa trouxer quimioterapia neoadjuvante com dupla anti-HER2 em cT2N0 HER2-positivo, ela está alinhada à diretriz citada na base.

Paciente de 45 anos, previamente hígida, é avaliada após a ...

Gabarito comentado

Gabarito: E

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