Paciente do sexo feminino, 27 anos, com antecedente de diabetes tipo 1, chega ao PS com quadro de
poliúria, polifagia e fraqueza. Apresentava-se ao exame físico com hálito cetônico, desidratada e com
respiração de Kussmaul. Sua PA era de 90x40mmHg, FR 30 irpm, FC 115 bpm, encontrava-se alerta e
responsiva a comandos verbais. Seus exames de admissão eram os seguintes:
- Gllicemia 456mg/dL, Na 143 mEq/L, K 3,1 mEq/L, pH 6,9 PaO2 96mmHg PaCO2 20mmHg Bicarbonato
5mEq/L BE -8 Sat 95%. Parcial de urina com cetonúria ++++/4 sem outros achados patológicos.
Sobre esse caso e o tratamento a ser instituído, é CORRETO afirmar:

Question

Paciente do sexo feminino, 27 anos, com antecedente de diabetes tipo 1, chega ao PS com quadro de
poliúria, polifagia e fraqueza. Apresentava-se ao exame físico com hálito cetônico, desidratada e com
respiração de Kussmaul. Sua PA era de 90x40mmHg, FR 30 irpm, FC 115 bpm, encontrava-se alerta e
responsiva a comandos verbais. Seus exames de admissão eram os seguintes:
- Gllicemia 456mg/dL, Na 143 mEq/L, K 3,1 mEq/L, pH 6,9 PaO2 96mmHg PaCO2 20mmHg Bicarbonato
5mEq/L BE -8 Sat 95%. Parcial de urina com cetonúria ++++/4 sem outros achados patológicos.
Sobre esse caso e o tratamento a ser instituído, é CORRETO afirmar: Alternativa A: Trata-se de um estado hiperosmolar não cetótico, devendo-se iniciar reposição volêmica com solução
cristaloide 30ml/Kg, além de insulinoterapia em infusão contínua. Ou Alternativa B: Trata-se de uma cetoacidose moderada. Deve-se iniciar a reposição volêmica com solução fisiológica
0,9% em infusão rápida para correção da hipotensão e, após, fornecer 1000ml de solução fisiológica
0,45% com 25 mEq de potássio. Quando a glicemia chegar em 250-300mg/dL, deve-se associar glicose
ao soro de manutenção. Deve-se iniciar insulinoterapia endovenosa 0,1 U/Kg/h somente após potássio
maior que 3,3 mEq/L, além de reposição de bicarbonato 1mEq/Kg e antibioticoterapia profilática. Ou Alternativa C: Trata-se de uma cetoacidose grave. Deve-se iniciar a reposição volêmica com solução fisiológica 0,9%
em infusão rápida para correção da hipotensão e, após, fornecer 1000ml de solução fisiológica 0,45%
com 25 mEq de potássio. Quando a glicemia chegar em 250-300mg/dL, deve-se associar glicose ao soro
de manutenção. Deve-se iniciar insulinoterapia endovenosa 0,1 U/Kg/h somente após potássio maior
que 3,3 mEq/L. Ou Alternativa D: Trata-se de uma cetoacidose grave. Deve-se iniciar a reposição volêmica com solução fisiológica 0,9%
em infusão rápida para correção da hipotensão e, após, fornecer 250 a 500ml de solução fisiológica
0,45%. Quando a glicemia chegar em 250-300mg/dL, deve-se associar glicose ao soro de manutenção.
Deve-se iniciar concomitantemente insulinoterapia endovenosa 0,1 U/Kg/h. Ou Alternativa E: Trata-se de uma cetoacidose leve. Deve-se iniciar a reposição volêmica com solução fisiológica 0,9%
em infusão rápida para correção da hipotensão e, após, manter 1000ml de solução fisiológica a cada 8
horas, além de correção da glicemia com insulina ultrarrápida subcutânea.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [C] Trata-se de uma cetoacidose grave. Deve-se iniciar a reposição volêmica com solução fisiológica 0,9%
em infusão rápida para correção da hipotensão e, após, fornecer 1000ml de solução fisiológica 0,45%
com 25 mEq de potássio. Quando a glicemia chegar em 250-300mg/dL, deve-se associar glicose ao soro
de manutenção. Deve-se iniciar insulinoterapia endovenosa 0,1 U/Kg/h somente após potássio maior
que 3,3 mEq/L. Gabarito: CFundamento decisivo: O critério que decide a questão é a combinação de cetoacidose diabética grave e hipocalemia: pH 6,9, bicarbonato 5 mEq/L, cetonúria intensa, hálito cetônico e respiração de Kussmaul definem CAD grave, e o potássio sérico de 3,1 mEq/L impede o início imediato da insulina EV contínua, que só deve ser feita após K > 3,3 mEq/L.Tema central: CAD grave com hipocalemiaAnálise das alternativasAErradaEstá errada no diagnóstico sindrômico. O quadro não é estado hiperosmolar não cetótico, porque há cetonúria ++++/4, hálito cetônico, respiração de Kussmaul e acidose metabólica grave com pH 6,9 e bicarbonato 5 mEq/L, achados típicos de cetoacidose diabética.BErradaErra a gravidade ao chamar o quadro de cetoacidose moderada, quando pH 6,9 e bicarbonato 5 mEq/L definem CAD grave. Além disso, inclui antibioticoterapia profilática, que não faz parte do tratamento rotineiro da CAD sem suspeita ou confirmação de infecção. A reposição de bicarbonato não é medida universal obrigatória para toda CAD grave, de modo que sua inclusão como rotina torna a alternativa menos sustentada pela base.CCertaA alternativa C acerta os dois pontos decisivos do caso. Primeiro, a classificação: não se trata de CAD leve ou moderada, porque pH de 6,9 e bicarbonato de 5 mEq/L caracterizam CAD grave. Segundo, a conduta inicial segura: a paciente está hipotensa e desidratada, portanto deve receber solução fisiológica 0,9% em infusão rápida, e como o potássio sérico é 3,1 mEq/L, a insulina endovenosa contínua só pode ser iniciada depois que o potássio ultrapassar 3,3 mEq/L, para não agravar a hipocalemia e precipitar arritmias. A associação de glicose quando a glicemia cai para a faixa indicada na alternativa não muda esse núcleo correto.DErradaApesar de reconhecer CAD grave, falha no ponto de segurança mais importante da questão: propõe insulinoterapia endovenosa concomitante mesmo com potássio de 3,1 mEq/L. Em CAD com K < 3,3 mEq/L, a insulina deve ser adiada até reposição inicial do potássio, porque ela reduz ainda mais o K sérico e aumenta risco de arritmia e colapso muscular/respiratório.EErradaErra a classificação e a via de tratamento. Não é CAD leve, porque o pH de 6,9 e o bicarbonato de 5 mEq/L definem quadro grave. Além disso, insulina ultrarrápida subcutânea é inadequada neste cenário de CAD grave, com hipotensão e acidemia importante, em que o manejo correto é intensivo e com insulina endovenosa somente após correção inicial da hipocalemia.Pegadinha da questãoA banca mistura achados clássicos de CAD grave com uma situação em que muitos iniciariam insulina imediatamente; o detalhe que muda a conduta é o potássio de 3,1 mEq/L, que obriga corrigir K antes da insulinoterapia. Outra confusão real é achar que paciente alerta não pode ter CAD grave, quando a gravidade aqui é definida por pH e bicarbonato.Dica para questões semelhantesDefina primeiro a síndrome metabólica: hiperglicemia + cetose + acidose metabólica apontam para cetoacidose diabética, não para estado hiperosmolar.Classifique a gravidade da CAD pelos valores de pH e bicarbonato, não pelo fato de o paciente estar alerta.Em CAD, sempre confira o potássio antes de marcar a alternativa com insulina: se K < 3,3 mEq/L, primeiro repõe potássio e volume, depois inicia insulina.Se houver hipotensão e desidratação, a reposição inicial deve ser com solução cristaloide isotônica em infusão rápida.

Paciente do sexo feminino, 27 anos, com antecedente de diabe...

Gabarito comentado

Gabarito: C

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